Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                       Кому _____________________________

                                       __________________________________

                                       (должностное лицо органа местного

                                                 самоуправления)

                                       (от) _____________________________

                                       __________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                       в лице представителя _____________

                                       __________________________________

                                             (Ф.И.О. представителя)

                                       действующего на основании ________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                          подтверждающего полномочия

                                                  представителя)

                                       Реквизиты заявителя: _____________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       для юридических лиц: наименование

                                     организации, организационно-правовая

                                   форма, юридический и почтовый адреса;

                                    для индивидуальных предпринимателей:

                                     адрес постоянного места жительства)

                                       Адрес: ___________________________

                                       __________________________________

                                       Телефон: _________________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

               НА ПОЛУЧЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ДВИЖЕНИЕ

                ПО АВТОМОБИЛЬНЫМ ДОРОГАМ ТЯЖЕЛОВЕСНОГО И (ИЛИ)

                    КРУПНОГАБАРИТНОГО ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства (*):

Маршрут движения:

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок:

с

по

На количество поездок:

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование (**):

Габариты:

Масса:

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)):

Параметры транспортного средства (автопоезда):

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т):

Масса прицепа (полуприцепа) (т):

____________

_____________________

Расстояния между осями:

Нагрузки на оси (т):

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м):

Ширина (м):

Высота (м):

Минимальный радиус поворота с грузом (м):

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия):

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час):

Банковские реквизиты:

Оплату гарантируем:

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О., расшифровка)

______________________________

     (*) Для российских владельцев транспортных средств

     (**)   В  графе  указывается  полное  наименование  груза,  основные

характеристики,  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления)