Приложение N 5. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и/или перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Управлением градостроительства
и архитектуры города Пензы муниципальной услуги
"Выдача акта приемочной комиссии о завершении
переустройства и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                             Акт N _________

  приемочной комиссии о завершении переустройства и/или перепланировки

                    помещения в многоквартирном доме

     Приемочная комиссия установила:

     1. Комиссии к приемке представлен __________________________________

                                                 (наименование

_________________________________________________________________________

                      и характеристики объекта)

адрес расположения: _____________________________________________________

     2. Переустройство и/или перепланировка производилась в  соответствии

с _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (реквизиты решения или сводного заключения)

     3. В переустройстве и/или перепланировке принимали участие _________

_________________________________________________________________________

    (наименование подрядных (субподрядных) организаций, их реквизиты)

_________________________________________________________________________

              (виды работ, выполнявшихся каждой из них)

     4. Проектная документация  на  переустройство  и/или  перепланировку

разработана _____________________________________________________________

                    (наименование организации и ее реквизиты)

                                             "___" ____________ 201___ г.

     Выводы комиссии: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Председатель комиссии _____________ _____________________

                             (подпись)   (Ф.И.О (при наличии))

     Члены комиссии:       _____________ _____________________

                             (подпись)   (Ф.И.О (при наличии))

                           _____________ _____________________

                             (подпись)   (Ф.И.О (при наличии))

                           _____________ _____________________

                             (подпись)   (Ф.И.О (при наличии))

     Собственник (уполномоченное лицо) ____________ _____________________

                                         (подпись)  (Ф.И.О (при наличии))