Приложение N 3. Форма заявления о выдаче акта приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Управлением градостроительства
и архитектуры города Пензы муниципальной услуги
"Выдача акта приемочной комиссии о завершении
переустройства и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

Форма заявления о выдаче акта приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

                                          В Управление градостроительства

                                               и архитектуры города Пензы

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

     Прошу выдать акт приемочной  комиссии  о  завершении  переустройства

и (или) перепланировки помещения в многоквартирном  доме,  расположенного

по адресу: ______________________________________________________________

                           (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

________________________________________________________________________,

    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

проведенной(го) на основании: ___________________________________________

                                (указывается ненормативный правовой акт)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь    обеспечить    доступ    комиссии    в     переустроенное

и (или) перепланированное помещение в многоквартирном доме.

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ______ 20___ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ______ 20___ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     Документы представлены на приеме "___" ______ 20___ г.

     Входящий номер регистрации заявления _________________

     Выдана расписка в получении документов "___" ______ 20___ г.

     Расписку получил "___" ______ 20___ г.

                      _____________________

                       (подпись заявителя)

     _______________

       (должность,

     _______________________________________________ _________

     Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)

Примечание:

- для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

- для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона.