Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительной меры

социальной поддержки отдельных категорий

граждан, проживающих на территории

города Иркутска, в виде единовременной денежной

выплаты в связи с 75-летием Победы

в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов

                                  Начальнику департамента здравоохранения

                                   и социальной помощи населению комитета

                                        по социальной политике и культуре

                                            администрации города Иркутска

                               Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина или его

           представителя, дата рождения, контактный номер телефона)

_________________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (адрес места жительства гражданина)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

   гражданина или его представителя, сведения о дате выдачи указанного

                          документа и выдавшем органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

       гражданином,  имеющим  право на единовременную денежную выплату в

связи с 75-летием Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов;

      представителем гражданина:

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, дата

                                    рождения)

проживающим (ей) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

           (адрес места жительства представителя гражданина)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование и номер документа, удостоверяющего личность гражданина,

     сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                       представителя гражданина)

     Прошу  предоставить  мне  (гражданину,  чьи  интересы я представляю)

(нужное  подчеркнуть)  дополнительную  меру  социальной  поддержки в виде

единовременной  денежной  выплаты  в  связи  с 75-летием Победы в Великой

Отечественной войне 1941 -1945 годов (далее - выплата).

     Выплату прошу предоставить (нужное подчеркнуть):

/-\ \-/	посредством доставки ООО Социально-Пенсионное Агентство "Иртас-Сервис";
/-\ \-/	посредством зачисления выплаты на лицевой счет ________________________________________, открытый в учреждении банка или иной кредитной организации ______________________________________________________________________________________ (реквизиты банка или иной кредитной организации)

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных  данных  в  целях реализации мер социальной поддержки с даты

подписания данного заявления до его письменного отзыва

     Приложения:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

_______________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________ (подпись)

"____" _____________ 20___ г.

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

И.о. начальника департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.А.Перфильева