Приложение N 1. Заключение по результатам планового (рейдового) осмотра (обследования)

Приложение N 1
к Порядку плановых (рейдовых)
осмотров, обследований
земельных участков акваторий
водоёмов и расположенных на них
объектов, на территории
муниципального образования
"Пионерский городской округ"

Отдел муниципального контроля
администрации Пионерского городского округа

Заключение
по результатам планового (рейдового) осмотра (обследования)

от "___" _________ 20 ____ N ___
(место составления заключения)						(дата составления заключения)
1. Адрес:
	(местонахождение осматриваемого (обследуемого) объекта)
2. Наименование объекта осмотра (обследования):
3. Основание:
	(дата, номер распоряжения о проведении осмотра (обследования)
4. Срок и продолжительность осмотра (обследования): _________ рабочих дней, с ________ по _________
5. Должностные лица, уполномоченные на проведение осмотра (обследования):
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица уполномоченного на проведение осмотра (обследования)
6. При проведении осмотра (обследования) присутствовали:
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) каждого присутствовавшего при проведении осмотра (обследования)
7. Описание объекта:
(информация об осматриваемом (обследуемом) объекте, признаках нарушений)
8. Выводы:
	(наличие (отсутствие) нарушений и др.)
9. Предложения:
	(предлагаемые меры по устранению и профилактике нарушений)
10. Приложение: - схематический чертеж; - фототаблица; - копия распоряжения о проведении осмотра (обследования); - иные документы, относящиеся к осмотру (обследованию).
11. Подписи лиц, проводивших осмотр (обследование):
		(должность, Ф.И.О. должностных(ого) лиц(а)						(подпись)