Приложение N 1. Заявление о получении разрешения на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией

Приложение N 1
к порядку
получения государственными
гражданскими служащими аппарата
администрации Костромской области,
руководителями исполнительных органов
государственной Костромской области
разрешения представителя нанимателя
на участие на безвозмездной основе
в управлении некоммерческой организацией
(кроме участия в управлении политической
партией, органом профессионального союза,
в том числе выборным органом первичной
профсоюзной организации, созданной в
государственном органе, участия в съезде
(конференции) или общем собрании иной
общественной организации, жилищного,
жилищно-строительного, гаражного
кооперативов, товарищества
собственников недвижимости)

ФОРМА

                                          Губернатору Костромской области

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                             (Ф.И.О.  (при  наличии),

                                          полное наименование замещаемой

                                                    должности),

                                          контактный телефон: ___________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о   получении  разрешения  на  участие  на  безвозмездной  основе  в

                управлении  некоммерческой организацией

     В    соответствии   с  подпунктом  "б"  пункта 3  части 1  статьи 17

Федерального  закона  от  27 июля  2004 года  N 79-ФЗ  "О государственной

гражданской  службе  Российской Федерации" прошу разрешить мне участие на

безвозмездной основе в управлении некоммерческой организации ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (организационно-правовая  форма,  наименование,  ИНН,  юридический и

    фактический адрес и сфера деятельности некоммерческой организации)

_________________________________________________________________________

   (характер    участия    государственного    служащего  в  управлении

некоммерческой  организацией  (единолично  или  в составе исполнительного

                                 органа)

     Выполнение  указанной  деятельности будет осуществляться в свободное

от службы время и не повлечет за собой конфликт интересов.

     При   выполнении  указанной  выше  деятельности  обязуюсь  соблюдать

требования,  предусмотренные  статьями 15,  17, 18 Федерального закона от

27 июля    2004 года    N 79-ФЗ  "О  государственной  гражданской  службе

Российской    Федерации"    и   статьями 9 - 11  Федерального  закона  от

26 декабря 2008 года N 273-ФЗ "О противодействии коррупции".

_________________ _________________________________ "__" _______ 20__ г.

    (подпись)           (расшифровка подписи)

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     (копия    учредительного  документа  некоммерческой  организации,  в

управлении которой гражданский служащий предполагает участвовать)

     2. _________________________________________________________________

     (мнение    руководителя    структурного    подразделения  о  наличии

_________________________________________________________________________

возможного  конфликта интересов при исполнении должностных обязанностей в

_________________________________________________________________________

случае    участия   гражданского  служащего  на  безвозмездной  основе  в

_________________________________________________________________________

               управлении некоммерческой организацией)

______________________________ ______________ ___________________________

   (наименование должности)       (подпись)      (Ф.И.О. (при наличии))

                                                   "__" _______ 20__ г.

     Ознакомлен (а) _____________________________________________________

     Регистрационный номер в журнале регистрации ________________________

"__" _______ 20__ г.

____________________________________________________ ____________________

   (подпись лица, зарегистрировавшего заявление)    (расшифровка подписи)