Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием граждан
в общеобразовательные организации"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять моего(ю) сына (дочь) _________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)

в ___________ класс _____________________________________________________

                        (наименование общеобразовательной организации)

по ______________________________________________________ форме обучения.

  (очная, очно-заочная, заочная, в соответствии с Уставом)

     Окончил(а) ____ классов ________________________ общеобразовательной

                            (наименование организации)

организации.

     Изучал(а) _______________________________________ язык.

               (при приеме в 1-й класс не заполняется)

С Уставом общеобразовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации общеобразовательной организации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, с правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а).

     Дата ____________ Подпись __________________________________________

                            родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)

Согласен (согласна) на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

     Дата ____________ Подпись __________________________________________

                            родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_______________________________   _______________________________________

             Дата                              Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

     Заявление __________________________________________________________

                                    (ФИО заявителя)

принято "___" __________ 20__ года и зарегистрировано под N ________

Приняты следующие документы:

N п/п	Отметка да/нет	Наименование документа
1		Копия свидетельства о рождении
2		Документ, подтверждающий факт проживания на закрепленной за школой территории
3
4

_________________________________________________________________________

           (подпись и расшифровка лица, принявшего заявление)