Приложение N 2. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на
движение по автомобильным дорогам
транспортного средства,
осуществляющего перевозки
тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов,
по маршрутам, проходящим
по автомобильным дорогам
местного значения в границах
муниципального образования"

Рекомендуемая форма

_______________________      в __________________________________________

(регистрационный номер)      (указать наименование уполномоченного органа

______________________       ____________________________________________

  (дата регистрации)                на выдачу специального разрешения)

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства*
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок	с			по
На количество поездок
Характеристика груза:	Делимый		да	нет
Наименование**			Габариты	Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)			(подпись)	(фамилия)

------------------------------

* Для российских владельцев транспортных средств.

** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).

Способ направления результата/ответа

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

1) (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант "уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _________________________ серия _________ N __________ Дата

выдачи ____________________ Выдан _______________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант "почтовым отправлением"):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

"___" _____________ ____ г. _____________________________________________

         (дата)                     (подпись заявителя; печать)