Приложение 4. Заявление родителя (законного представителя), обучающегося, достигшего возраста 14 лет, о зачисление ребенка на дополнительную общеобразовательную программу, реализуемую в рамках системы персонифицированного финансирования

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено. - Приказ Департамента Смоленской области по образованию и науке от 17 июня 2020 г. N 423-ОД

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к приказу Департамента
Смоленской области
по образованию и науке
от 16.04.2020 N 287-ОД
в редакции
приказа Департамента
Смоленской области
по образованию и науке
от 17.06.2020 N 423-ОД

С изменениями и дополнениями от:

17 июня 2020 г.

Заявление
родителя (законного представителя), обучающегося, достигшего возраста 14 лет, о зачисление ребенка на дополнительную общеобразовательную программу, реализуемую в рамках системы персонифицированного финансирования

                                       Поставщику образовательных услуг

                                       от _______________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

Заявление о зачислении

Сведения о родителе (законном представителе) обучающегося*(3):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес местожительства
Телефон
Электронная почта

Сведения об обучающемся:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Адрес местожительства
Номер сертификата дополнительного образования
Телефон*(4)
Электронная почта*(2)

Сведения о дополнительной общеобразовательной программе:

Наименование, ID программы
Наименование группы
Даты начала и окончания обучения
Количество часов реализации программы
Стоимость программы за период обучения

Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с дополнительной общеобразовательной программой, уставом, свидетельством о государственной регистрации, лицензией на ведение образовательной деятельности, другими документами ______________ (наименование поставщика образовательных услуг).

Подписывая настоящее заявление, в соответствии со ст. 438 Гражданского кодекса РФ заявляю о полном и безоговорочном принятии условий договора об образовании, текст которого размещен моем личном кабинете в информационной системе персонифицированного финансирования.

"____" ____________ 20__ года     __________________/___________________/

                                         подпись         расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

Заявление принял

Организация Должность Фамилия ИО ______________________ __________________________ _______________________ Подпись ___________________________

*(3) Если заявление подается ребенком, достигшим возраста 14 лет, данный раздел не заполняется

*(4) Заполняется только если заявление подается ребенком, достигшим возраста 14 лет