Приложение N 3. Карточка учета животного

Приложение N 3
к Порядку
организации деятельности
приютов для животных
и установления норм
содержания животных в них
на территории Липецкой области

(форма)

Карточка

учета животного

__________________________________

(наименование приюта для животных)

ФОТО

Карточка учета
животного N _______ животного

Дата поступления: ________ 20__ г.

Основание поступления (нужное указать):

Отлов: "__" _____________ 20__ г.

Передана от прежнего владельца (при отказе от права собственности) или

гражданина в случае поимки животного по акту приема-передачи:

____________________________________________________________________ _______

(указать реквизиты акта приема-передачи, заявления)

Место отлова (адрес прежнего владельца или гражданина): ___________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Видеозапись процесса отлова животного: ____________________________________

(название файла)

Отлов и транспортировка животного без владельца произведена:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя, ФИО их представителей)

в соответствии с заявкой на отлов от "__" ___________ 20__ г.,

Заявитель: ________________________________________________________________

(наименование юридического лица/ФИО физического лица, телефон)

Способ обездвиживания _____________________________________________________

Вид животного ___________ Порода _____________ Под животного __________

Возраст (примерный) ______________ Масса животного _________________

Высота животного в холке _________________

Окрас животного __________________ Особые приметы _________________________

Ветеринарный осмотр: "__" ___________ 20__ г.

Результаты: _______________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________

Специалист в области ветеринарии __________________

Стерилизация: "__" ___________ 20__ г.

Ветеринарная помощь (при необходимости): __________________________________

____________________________________________________________________ _______

Специалист в области ветеринарии __________________________________________

Присвоенный идентификационный номер _______________________________________

(указать вид маркирования и номер)

Вакцинация против бешенства: "__" __________ 20__ г.

Вакцина: ___________________________________ Серия N _______________

Специалист в области ветеринарии __________________________________________

Ветеринарный осмотр: "__" __________ 20__ г.

Рекомендации: _____________________________________________________________

Специалист в области ветеринарии ______________________

Дата выбытия: "__" __________ 20__ г.

Причина выбытия: __________________________________________________________

Адрес (место) возврата животного/адрес нового (прежнего) владельца

животного: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указать реквизиты акта приема-передачи животного заявления)

____________________________________________________________________ _______

Видеозапись процесса возврата животного: __________________________________

(название файла)

Возврат животного без владельца на прежнее место обитания произведен:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя, ФИО их представителей)

Умерщвление (эвтаназия): "__" __________ 20__ г.

Акт эвтаназии животного N ________ от "__" __________ 20__ г.

Специалист в области ветеринарии __________________________________________

Утилизация: "__" __________ 20__ г.

Наименование организации (место) по утилизации: ___________________________