Приложение N 1. Заявка на создание ключей электронных подписей и сертификатов ключей проверки электронных подписей физического лица для применения

Приложение N 1
к Порядку (пп. 37, 39, 41)

Форма

                                                                               _______________________

                                                                                       (адресат)

                                              ЗАЯВКА

     на создание ключей электронных подписей и сертификатов ключей проверки электронных подписей

физического лица для применения ______________________________________________________________________

                                               (предназначение электронной подписи)

      Прошу  сформировать  ключи  электронных  подписей   и  изготовить  сертификаты  ключей  проверки

электронных подписей следующим должностным лицам ____________________________________________________:

                                                              (наименование организации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Адрес (край, область, город) в соответствии с регистрацией	Адрес электронной почты, e-mail
1	2	3	4	5	6

Начальник (руководитель) _____________________________________________________________________________

                                                 (наименование организации)

                         _____________________________________________________________________________

                                (воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

"___" ____________ 20__ г.

М.П.

Примечания: 1. Заявка направляется в Удостоверяющий центр через Восьмое управление или службу защиты государственной тайны штаба военного округа.

2. Подпись начальника (руководителя) заверяется печатью установленного образца. Все графы заявки обязательны к заполнению.

3. В заявке (при необходимости) указываются: необходимость создания экспортируемого ключа электронной подписи, то есть имеющего возможность переноса (копирования) на другой ключевой носитель; ограничения использования ключа электронной подписи и квалифицированного сертификата.