Приложение N 6. Жалоба на неправомерные решения, действия (бездействие) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностных лиц, участвующих в предоставлении муниципальной услуги "Согласование строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта сооружений пересечения с автомобильной дорогой общего пользования местного значения и (или) примыкания к автомобильной дороге общего пользования местного значения"

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование строительства, реконструкции,
капитального ремонта, ремонта сооружений
пересечения с автомобильной дорогой общего
пользования местного значения и (или)
примыкания к автомобильной дороге
общего пользования местного значения"

                               Заместителю главы городского округа -

                                руководителю Департамента городского

                                 хозяйства и экологии Администрации

                                         городского округа Самара

                                  __________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                               от __________________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                           (наименование заявителя -

                                    юридического лица, юридический и

                                             почтовый адреса, Ф.И.О.

                                    руководителя, телефон, ИНН/ОГРН;

                                      Ф.И.О. заявителя - физического

                                   лица, адрес регистрации, телефон)

Жалоба
на неправомерные решения, действия (бездействие) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностных лиц, участвующих в предоставлении муниципальной услуги "Согласование строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта сооружений пересечения с автомобильной дорогой общего пользования местного значения и (или) примыкания к автомобильной дороге общего пользования местного значения"

                                   "____" __________________20___ г.

Прошу принять жалобу на неправомерные решения, действия (бездействие)

органа, предоставляющего   муниципальную    услугу, должностных лиц,

участвующих  в  предоставлении  муниципальной   услуги "Согласование

строительства,   реконструкции,  капитального   ремонта,     ремонта

сооружений  пересечения  с автомобильной  дорогой общего пользования

местного  значения  и (или) примыкания к автомобильной дороге общего

пользования местного значения": ____________________________________

(указать причины жалобы и иные обстоятельства,

____________________________________________________________________

сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии), доводы,

____________________________________________________________________

на основании которых заявитель не согласен с действиями

(бездействием))

В подтверждение изложенного прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

____________________________________________ _______________________

(Ф.И.О.)                                  (подпись)

Жалобу принял:

_____________________ __________________________ ___________________

(должность)             (Ф.И.О.)              (подпись)