Приложение N 2. Заявление о согласовании капитального ремонта, ремонта сооружений пересечения с автомобильной дорогой общего пользования местного значения и (или) примыкания к автомобильной дороге общего пользования местного значения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование строительства, реконструкции,
капитального ремонта, ремонта сооружений
пересечения с автомобильной дорогой общего
пользования местного значения и (или)
примыкания к автомобильной дороге
общего пользования местного значения"

Образец заявления

	Заместителю Главы городского округа - руководителю Департамента городского хозяйства и экологии Администрации городского округа Самара
	_____________________________________________
	(Ф.И.О.)
	Заявитель: ___________________________________
	(наименование организации, ИНН, ОГРН или Ф.И.О. заявителя - физического лица, индивидуального предпринимателя)
	Адрес заявителя: ______________________________

Прошу Вас выдать согласие на капитальный ремонт, ремонт сооружений пересечения с автомобильной дорогой общего пользования местного значения и (или) примыкания к автомобильной дороге общего пользования местного значения (нужное подчеркнуть), содержащее: технические требования и условия строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта сооружений пересечения с автодорогой общего пользования местного значения и (или) примыкания к автомобильной дороге общего пользования местного значения (нужное подчеркнуть) на участке автомобильной дороги ______________________________________________________________________;

(указывается наименование автодороги с адресной привязкой)

согласование порядка осуществления работ по ремонту сооружений пересечения и (или) примыкания и объема таких работ.

Приложения: схема размещения сооружений присоединения и (или) примыкания в масштабе 1:500, позволяющая определить их планируемое местоположение; порядок осуществления работ по ремонту сооружений пересечения с автомобильной дорогой общего пользования местного значения и (или) примыкания к автомобильной дороге общего пользования местного значения и объем таких работ; копия документа, удостоверяющего личность заявителя - физического лица.

М.П. (при наличии)
________________________________
(подпись, расшифровка подписи, для юридических лиц - должность)
"___" ______________ 20__ г.

Примечание: Заявление юридических лиц оформляется на бланке организации.