Приложение N 1

Приложение N 1
к Постановлению Администрации
городского округа Сызрань
от 19.05.2020 N 1080

Приложение N 1
к Порядку предоставления
ежемесячной денежной выплаты
на частичную компенсацию оплаты
коммунальной услуги горячего
водоснабжения гражданам, проживающих
в многоквартирных домах, расположенных
на территории городского округа Сызрань,
не оснащенных коллективными (общедомовыми)
приборами учета тепловой энергии

                     В МКУ "Служба городского хозяйства" (МКУ "СГХ")

                                           городского округа Сызрань

                                от _________________________________

                                  _________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                        Проживающего (ей) по адресу:

                                           _________________________

                                           _________________________

                                                             (адрес)

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированная/ый: г. Сызрань, ул. _____________________________

дом ______ кв. ____,

фактически проживающая/ий: _____________________ дом _____ кв. ____,

дата регистрации _____________________,

паспорт: ________ N ________________________________________________

                                   (дата выдачи)

___________________________________________________________________,

                          (кем выдан паспорт)

тел.: ___________________________

Прошу   назначить   ежемесячную    денежную   выплату   на частичную

компенсацию  оплаты  коммунальной  услуги  горячего  водоснабжения в

жилом помещении, расположенном по адресу:

___________________________________________________________________,

принадлежащим / (находящегося)

____________________________________________________________________

(указывается правоустанавливающий документ на жилое помещение, или

договор социального найма жилого помещения, или договор найма

специализированного жилого помещения)

Денежную выплату прошу перечислить на мой лицевой счет (реквизиты):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

__________________/_________________________/ _____________________

подпись           Ф.И.О.                      дата

отметка о принятии заявления к рассмотрению

__________________________________________/_______________/

       Ф.И.О.        подпись          дата