Приложение 2. Направление на исследование COVID-19

Приложение 2

к приказу министерства
здравоохранения
Новосибирской области
от 25 апреля 2020 г. N 973

Направление на исследование COVID-19

Номер пробы ________________________________________________________________________

ФИО _________________________________________________________________________ ______

Дата рождения и возраст пациента _____________________________________________________

Гражданство ________________________________________________________________________

Наличие полиса ______________________________________________________________________

Адрес проживания ___________________________________________________________________

Номер телефона _____________________________________________________________________

Адрес регистрации ___________________________________________________________________

Место работы, учебы, должность _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Диагноз, дата и время начала заболевания ______________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Наличие в анамнезе пребывания за пределами НСО в течение 14 дней ______________________

____________________________________________________________________ ________________

Группа риска: __________________________________ (обозначить цветовую маркировку), далее подчеркнуть: возраст старше 65 лет, явления ОРВИ, отягощенный эпидемиологический анамнез по COVID-19, наличие ХНЗ, нахождение в обсерваторе, контактные с больным COVID-19, медицинские работники, лица, находящиеся под непрерывным медицинским наблюдением, внебольничная пневмония, другие причины _________________________________________________________________________ ____

Данные о вакцинации (подчеркнуть): против сезонного гриппа (да/нет), пневмококковой инфекции (да/нет)

Наличие клинических признаков, характерных для инфекции, вызванной COVID-19

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Направляемый материал для исследования ______________________________________________

Лечение противовирусными препаратами ________________________________________________

Дополнительные сведения _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Близкие контакты (ФИО, г.р., адрес проживания, социальный статус, место работы, дата последнего контакта) _________________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Данные направившего учреждения:

Название _________________________________________________________________________ __

Адрес _________________________________________________________________________ _____

ФИО руководителя ___________________________________________________________________

Отбор материала проводил:

ФИО, должность _____________________________________________________________________

Номер телефона _____________________________________________________________________

Дата, время ________________________________ Подпись ________________________________

                                                                                                           М.П.

ФИО, должность, подпись лица, принявшего пробу _______________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Дата, время доставки _________________________________________________________________