Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению мэрии
города Магадана
от 19.05.2020 N 1304

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства,
реконструкции объектов капитального
строительства"

Форма

                                       Председателю комиссии по

                                     землепользованию и застройке

                                  __________________________________

                                  от _______________________________

                                      (Ф.И.О. физического лица,

                                    представителя по доверенности,

                                   индивидуального предпринимателя,

                                    наименование юридического лица)

                                  __________________________________

                                  паспорт __________________________

                                   (номер, серия когда и кем выдан)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  доверенность _____________________

                                                   (дата, номер)

                                  ОГРН (ОГРН ИП) ___________________

                                  адрес ____________________________

                                  __________________________________

                                  тел. _____________________________

                                  E-mail ___________________________

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

   На  основании  части  1  статьи 40   Градостроительного   кодекса

Российской Федерации прошу предоставить разрешение

   на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства

объекта капитального строительства

   на  отклонение  от  предельных  параметров реконструкции  объекта

капитального строительства

                         (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке _______________________________________________

                               (кадастровый номер участка)

расположенном по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________

в части изменения параметра:

1) размер земельного участка: _____________________________________;

2) отступ от границы земельного участка: __________________________;

3) количество этажей: _____________________________________________;

4) максимальный процент застройки в границах земельного участка: __;

   Приложение:

   1. _____________________________________________________________.

   2. _____________________________________________________________.

   3. _____________________________________________________________.

   4. _____________________________________________________________.

   5. _____________________________________________________________.

   Способ получения результата предоставления муниципальной   услуги

___________________________________________________________________.

  (лично, почтовым отправлением, с использование электронной почты)

   Согласен(на) на обработку моих персональных данных,  указанных  в

настоящем заявлении, в соответствии со ст. 9 Федерального закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях   предоставления

муниципальной услуги.

   Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

"___" ______________ 20__ г.                           _____________

                                                          Подпись