Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению мэрии
города Магадана
от 19.05.2020 N 1304

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства,
реконструкции объектов капитального
строительства"

Форма

                                       Председателю комиссии по

                                     землепользованию и застройке

                                  __________________________________

                                  от _______________________________

                                      (Ф.И.О. физического лица,

                                    представителя по доверенности,

                                   индивидуального предпринимателя,

                                    наименование юридического лица)

                                  __________________________________

                                  паспорт __________________________

                                   (номер, серия когда и кем выдан)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  доверенность _____________________

                                                   (дата, номер)

                                  ОГРН (ОГРН ИП) ___________________

                                  адрес ____________________________

                                  __________________________________

                                  тел. _____________________________

                                  E-mail ___________________________

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

   На основании  части  1.1  статьи  40  Градостроительного  кодекса

Российской Федерации прошу предоставить разрешение

   на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства

объекта капитального строительства

   на  отклонение  от  предельных  параметров реконструкции  объекта

капитального строительства

                         (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке _______________________________________________

                             (кадастровый номер участка)

расположенном по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________

в части изменения параметра:

1) размер земельного участка: _____________________________________;

2) отступ от границы земельного участка: __________________________;

3) количество этажей: _____________________________________________;

4) максимальный процент застройки в границах земельного участка: __;

   Приложение:

   1. _____________________________________________________________.

   2. _____________________________________________________________.

   3. _____________________________________________________________.

   4. _____________________________________________________________.

   5. _____________________________________________________________.

   Способ получения результата  предоставления  муниципальной услуги

___________________________________________________________________.

         (по почтовому адресу, по электронному адресу)

   Согласен(на) на обработку моих персональных данных, указанных   в

настоящем заявлении, в соответствии со ст. 9 Федерального закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"   в целях предоставления

муниципальной услуги.

   Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

"___" ______________ 20__ г.                           _____________

                                                          Подпись