Приложение. Отчет о достижении значений результатов предоставления субсидии и показателей, необходимых для достижения результатов предоставления субсидии

Приложение
к Порядку...

(Форма)

                                Отчет

     о достижении значений результатов предоставления субсидии

       и показателей, необходимых для достижения результатов

   предоставления субсидии, по состоянию на___________ 20___ года

Наименование получателя________________________________

Периодичность__________________________________________

N п/п	Наименование субсидии/цель субсидии (приводится, если не указана в наименовании субсидии)	Результаты предоставления субсидии и показатели
		Наименование результата (показателя), единица измерения	Плановое значение показателя	Дата, к которой должно быть достигнуто значение показателя	Достигнутое значение показателя на отчетную дату	Процент выполнения плана	Причина отклонения

Руководитель получателя  ___________ _________ _____________________

(уполномоченное лицо)    (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель             ____________ _______________________________

                        (должность)  (фамилия, инициалы)   (телефон)

"__"___________20__г.