Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма заявления (запроса) о предоставлении муниципальной услуги
(рекомендуемая)

для физических лиц
(индивидуальных предпринимателей)

N запроса*(1)
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)*(1)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(2)
ОГРНИП*(3)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(5)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ*(6)

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства (нужное подчеркнуть)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь земельного участка _____________________________ кв. м.

1.2. Вид права, на котором используется земельный участок

_________________________________________________________________________

    (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка:

_________________________________________________________________________

     1.4. Реквизиты   документа,   удостоверяющего   право,   на  котором

заявитель использует земельный участок __________________________________

                           (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

_________________________________________________________________________

1.5. Кадастровый номер _________________________________________

1.6. Адрес (местонахождение) _____________________________

2. Сведения об объекте капитального строительства:

2.1. Кадастровый номер _________________________________________

2.2. Адрес (местонахождение) ____________________________________

     3. Предельные  параметры  разрешенного  строительства, реконструкции

объектов   капитального    строительства   в    соответствии  с Правилами

землепользования и застройки ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Запрашиваемые  предельные  параметры  разрешенного строительства,

реконструкции объектов капитального строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.  Характеристики земельного участка, неблагоприятные для застройки

в    соответствии   с  частью  1  статьи  40  Градостроительного  кодекса

Российской  Федерации,  в  связи  с  которыми запрашивается разрешение на

отклонение от предельных параметров _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

для юридических лиц

N запроса*(7)
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)*(8)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ*(9)

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства (нужное подчеркнуть)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь земельного участка _____________________________ кв. м.

1.2. Вид права, на котором используется земельный участок

_________________________________________________________________________

   (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка:

_________________________________________________________________________

     1.4. Реквизиты   документа,   удостоверяющего   право,   на  котором

заявитель использует земельный участок __________________________________

                           (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

_________________________________________________________________________

1.5. Кадастровый номер _________________________________________

1.6. Адрес (местонахождение) _____________________________

2. Сведения об объекте капитального строительства:

2.1. Кадастровый номер _________________________________________

2.2. Адрес (местонахождение) ____________________________________

     3.  Предельные  параметры  разрешенного строительства, реконструкции

объектов    капитального    строительства   в  соответствии  с  Правилами

землепользования и застройки ____________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Запрашиваемые предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.  Характеристики земельного участка, неблагоприятные для застройки

в    соответствии   с  частью  1  статьи  40  Градостроительного  кодекса

Российской  Федерации,  в  связи  с  которыми запрашивается разрешение на

отклонение от предельных параметров _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

*(2) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя

*(5) Заголовок зависит от типа заявителя

*(6) Наполнение блока и состав полей зависят от услуги

*(7) Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"

*(8) Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

*(9) Наполнение блока и состав полей зависят от услуги