Приложение 14. Заявление на изменение выплатных реквизитов

Приложение 14
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

_________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на изменение выплатных реквизитов

Я, __________________________________________________________________

дата рождения _______________________________________________________

место жительства _____________________________________________________

место пребывания ____________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

____________________________________________________________________ _

документ, удостоверяющий личность ____________________________________

серия _______________ N _______________ когда и кем выдан ______________

____________________________________________________________________ _

номер телефона ______________________________________________________

Прошу ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно перечислять

____________________________________________________________________ _

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

"__" ____________ 20 ___ года
		(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "_____" ________ 20____ г. исх. N__________	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка о приеме документов

Заявление на изменение выплатных реквизитов на предоставление ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

гр. _________________________________________________________________

поступившие ________________________________________________________

(от заявителя лично, посредством почтовой связи)

Принял специалист: ______________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ___________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Подпись специалиста