Приложение 11. Заявление о возобновлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно по новому месту жительства (пребывания)

Приложение 11
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возобновлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно по новому месту жительства (пребывания)

Я, __________________________________________________________________

дата рождения _______________________________________________________

место жительства _____________________________________________________

гражданство _________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ___________________________________

серия __________ N _________ когда и кем выдан ________________________

____________________________________________________________________ _

номер телефона ______________________________________________________,

Заполняется в случае несовершеннолетия или недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги как законный представитель гражданина ________________________________ дата рождения ______________________________________________________ место жительства ____________________________________________________ место пребывания ____________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) гражданство _________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ____________________________________ серия __________ N ___________ когда и кем выдан _______________________ _____________________________________________________________________ номер телефона ___________________________________, от имени подопечного:

В связи со сменой места жительства (пребывания) в пределах Ивановской области прошу предоставлять ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно на ребенка ___________________________________________________________

по новому месту жительства, указанному выше.

Прежнее место жительства (пребывания) _______________________________

------------------------------------------------.(линия отреза) -------------------------------------------

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка о приеме документов

Заявление на возобновление ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно по новому месту жительства от _________________________________,

поступившие _________________________________________________________

(от заявителя лично, посредством почтовой связи)

Принял специалист: __________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ___________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

Информирую, что изменений, влияющих на право получения ежемесячной выплаты (улучшение уровня имущественной обеспеченности, увеличение среднедушевого дохода семьи, смерть ребенка, помещение ребенка в организацию на полное государственное обеспечение, отмена усыновления ребенка, лишение получателя родительских прав, ограничение получателя судом в родительских правах, отобрание ребенка, на которого производится ежемесячная выплата, смена места жительства, передача под опеку (попечительство) ребенка, на которого производится ежемесячная выплата, определение места жительства ребенка, на которого производится ежемесячная выплата, с другим родителем при расторжении брака) в период с даты обращения за назначением ежемесячной выплаты по прежнему месту жительства не произошло.

Прошу денежные средства перечислить: ________________________________

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

Уведомление о принятом решении прошу ________________________________

(выдать на руки, направить почтовым отравлением, по электронной почте)

Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" _____________ 20__ года
		(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "_____" ________ 20____ г. исх. N__________	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------

(линия отреза)