Приложение 13. Заявление о выплате сумм ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно, причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни

Приложение 13
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате сумм ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно, причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни

Я, __________________________________________________________________

дата рождения _______________________________________________________

место жительства _____________________________________________________

гражданство _________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ___________________________________

серия __________ N ____________ когда и кем выдан ____________________

____________________________________________________________________ _

номер телефона ______________________________________________________,

Заполняется в случае несовершеннолетия или недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги как законный представитель гражданина _______________________________ дата рождения _____________________________________________________ место жительства __________________________________________________ место пребывания ___________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) гражданство ________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ___________________________________ серия ____________ N ______________ когда и кем выдан __________________ _____________________________________________________________________ номер телефона ___________________________________, от имени подопечного:

Прошу выплатить сумму ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно, назначенную гражданину ___________________________________, умершему _________________, зарегистрированному на момент смерти по адресу ___________________________________________ и не полученную им при жизни, за период с _________________ по ____________________

--------------------------------------------------------.(линия отреза) ---------------------------------------------------

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Уведомление о принятом решении

Заявление и документы на предоставление суммы ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно, причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни от гр. ____________________________________________

поступившие _________________________________________________________

(от заявителя лично, посредством почтовой связи)

Принял специалист: __________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ___________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

Информирую, что, кроме того, совместно с умершим гр. _____________________________ на момент его смерти были зарегистрированы:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Контактный телефон

Сведения о нетрудоспособных иждивенцах умершего, проживающих по другому адресу:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Адрес места жительства	Контактный телефон

Для назначения выплаты представляю документы согласно приложению к заявлению.

Прошу денежные средства перечислить: ________________________________

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

Уведомление о принятом решении прошу ________________________________

(выдать на руки, направить почтовым отравлением, по электронной почте)

Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" ____________ 20 ___ года
		(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "_____" ________ 20____ г. исх. N__________	Подпись специалиста