Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия

Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                       В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            Заявление

              о назначении ежемесячного пособия

     Я,_________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт:_________________________________________________________________

                     (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

телефон: _______________________________________________________________,

прошу  назначить  мне  ежемесячное   пособие  детям  отдельных  категорий

военнослужащих    и    сотрудников    некоторых    федеральных    органов

исполнительной    власти,    погибших   (умерших,  объявленных  умершими,

признанных  безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной

службы  (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной

травмы    после    увольнения  с  военной  службы  (службы  в  органах  и

учреждениях),  пенсионное  обеспечение  которых осуществляется Пенсионным

фондом Российской Федерации на __________________________________________

________________________________________________________________________.

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления ежемесячного  пособия,  сообщаю  следующие

данные:

Таблица 1

N п/п	Необходимые сведения	Отметить галочкой
1.	Военнослужащий исполнял обязанности военной службы по призыву
2.	Военнослужащий (сотрудник) исполнял обязанности военной службы (служебные обязанности) по контракту
3.	Военнослужащий (сотрудник) погиб (умер, объявлен умершим, признан безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)
4.	Военнослужащий (сотрудник) умер вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях)
5.	Ребенку, достигшему возраста 18 лет, установлена инвалидность с детства

Таблица 2

N п/п	Перечень данных	Данные
1.	Если не представлена копия свидетельства о смерти военнослужащего (сотрудника)
1.1.	Ф.И.О. военнослужащего (сотрудника)
1.2.	Дата рождения
1.3.	Дата смерти
1.4.	Место регистрации смерти
1.5.	Дата регистрации смерти
2.	Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
2.1.	Ф.И.О. ребенка
2.2.	Дата рождения
2.3.	Место рождения
2.4.	Место регистрации рождения
3.	Если не представлена справка, подтверждающая призыв отца ребенка на военную службу и прохождение им военной службы по призыву, выданная военным комиссариатом по месту призыва - при обращении с заявлением о назначении ежемесячного пособия ребенку из числа детей, указанных в абзаце втором пункта 1 Правил
3.1.	Наименование военного комиссариата по месту призыва
3.2.	Дата призыва
3.3.	Воинское звание
3.4.	Место рождения отца ребенка
4.	Если не представлена справка, подтверждающая факт получения пенсии по случаю потери кормильца в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации
4.1.	Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, выплачивающего пенсию
5.	Если не представлен документ, подтверждающий гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего (сотрудника) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) по контракту - к заявлению о назначении ежемесячного пособия ребенку из числа детей, указанных в абзаце третьем пункта 1 Правил;
5.1.	Место прохождения военной службы (наименование федерального органа исполнительной власти )
6.	Если не представлена копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) - в случае, если обращается опекун (попечитель)
6.1.	Наименование органа опеки и попечительства, принявшего решение о назначении опекуна (попечителя)

Прошу перечислять ежемесячное пособие: __________________________________

_________________________________________________________________________

  (номер счета и филиала Сбербанка России или индекс отделения связи)

"__" ___________ 20__ г.          ______________________________

(дата заявления)                        (подпись заявителя)

"__" ___________ 20__ г. N __________ __________________________

(дата и номер регистрации заявления)    (подпись специалиста)