Приложение 1. Заявление о назначении пособия на проведение летнего оздоровительного отдыха детей отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести, ставших инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций...

Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 Заявление

            о назначении пособия на проведение летнего

            оздоровительного отдыха детей отдельных категорий

            военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных

            органов исполнительной власти, погибших (умерших),

            пропавших без вести, ставших инвалидами в связи с

            выполнением задач в условиях вооруженного конфликта

            немеждународного характера в Чеченской Республике и

            на непосредственно прилегающих к ней территориях

            Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного

            конфликта, а также в связи с выполнением задач в

            ходе контртеррористических операций на территории

            Северо-Кавказского региона, пенсионное обеспечение

                 которых осуществляется Пенсионным фондом

                           Российской Федерации

     Я,_________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт:_________________________________________________________________

                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

телефон: _______________________________________________________________,

прошу  назначить  мне пособие  на  проведение  летнего   оздоровительного

отдыха  детей  отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых

федеральных  органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших

без  вести,  ставших  инвалидами  в  связи с выполнением задач в условиях

вооруженного  конфликта немеждународного характера в чеченской республике

и  на  непосредственно  прилегающих  к ней территориях Северного Кавказа,

отнесенных  к  зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением

задач    в    ходе    контртеррористических    операций    на  территории

северо-кавказского       региона,    пенсионное    обеспечение    которых

осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

на _____________________________________________________________________.

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для назначения пособия, сообщаю следующие данные:

Таблица 1

N п/п	Необходимые сведения	Отметить галочкой
1.	Военнослужащий исполнял обязанности военной службы по призыву
2.	Военнослужащий (сотрудник) исполнял обязанности военной службы (служебные обязанности) по контракту
3.	Военнослужащий (сотрудник) погиб (умер), пропал без вести в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта
4.	Военнослужащему (сотруднику) установлена инвалидность в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта

Таблица 2

N п/п	Перечень данных	Данные
1.	Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
1.2.	Ф.И.О. ребенка
1.3.	Дата рождения
1.4.	Место рождения
1.5.	Место регистрации рождения
2.	Если не представлена справка с места жительства о совместном проживании ребенка с заявителем
2.1.	Место регистрации по месту жительства заявителя
2.2.	Место регистрации по месту жительства ребенка
3.	Если не представлена справка, подтверждающая призыв отца ребенка на военную службу и прохождение им военной службы по призыву, выданная военным комиссариатом по месту призыва
3.1.	Наименование военного комиссариата по месту призыва
3.2.	Дата призыва
3.3.	Воинское звание
3.4.	Место рождения отца ребенка
4.	Если не представлена справка, подтверждающая факт получения пенсии в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации
4.1.	Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, выплачивающего пенсию
5.	Если не представлена копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) - в случае, если обращается опекун (попечитель)
5.1.	Наименование органа опеки и попечительства, принявшего решение о назначении опекуна (попечителя)

Прошу перечислять пособие:

_________________________________________________________________________

    (номер счета и филиала Сбербанка России или индекс отделения

                           почтовой связи)

"__" ___________ 20__ г.     ________________________________

(дата заявления)                     (подпись заявителя)

"__" ___________ 20__ г. N __________ ________________________

(дата и номер регистрации заявления)    (подпись специалиста)