Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 18.05.202 N 547

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                       В филиал по ______________________

                                             (наименование муниципального

                                               района/городского округа)

                                       КУ ВО "Центр социальных выплат"

.                                      от _______________________________

                                                  (фамилия, имя,

                                                отчество заявителя)

                                        _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу

/-\* выдать мне удостоверение многодетной семьи

\-/

/-\* выдать мне  дубликат  удостоверения  многодетной  семьи  в  связи  с

\-/ утратой, порчей. (ненужное зачеркнуть)

     Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\* заменить мне удостоверение многодетной   семьи  в  связи с переменой

\-/ имени (фамилии и (или) собственно имени, и (или) отчества), переменой

    имени (фамилии и (или) собственно  имени) детей,  изменениями состава

    семьи, внесением сведений о  втором  родителе (усыновителе,  приемном

    родителе)

   (ненужное зачеркнуть)

/-\* продлить срок действия удостоверения

\-/

/-\* внести новую запись о ребенке.

\-/

* В нужном квадрате поставить "галочку".

Сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются на основании записи в паспорте или в ином документе,

________________________________________________________________________,

             подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                       (указываются на

________________________________________________________________________,

          основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                         по месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

________________________________________________________________________,

               (указывается адрес фактического проживания)

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________.

Фамилия, имя, отчество второго родителя (усыновителя, приемного родителя)

_________________________________________________________________________

  (заполняется при внесении сведений об обоих родителях (усыновителях,

                          приемных родителях)

Сведения о детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
....

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых  для

выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные:

Перечень данных			Данные
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей)	Дата и место рождения	Место регистрации рождения		Ф.И.О. матери ребенка (на дату рождения)	Ф.И.О. отца ребенка (на дату рождения)
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми заключен брак (на дату заключения брака)
Дата регистрации брака
Место регистрации брака
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми расторгнут брак (на дату расторжения брака)
Дата расторжения брака
Место регистрации расторжения брака
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о перемене имени
Ф.И.О. до перемены имени
Место регистрации перемены имени
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении			____________________________ (подпись заявителя)

     Об    обязанности   извещать  КУ  ВО  "Центр  социальных  выплат"  о

наступлении    обстоятельств,    являющихся    основанием  для  изменения

(прекращения)  срока действия удостоверения многодетной семьи, в срок, не

превышающий 5 рабочих дней со дня их наступления, мне разъяснено.

"__" ________________ 20__ г. __________________________

                                 (подпись заявителя)

"__" ________________ 20__ г. __________________________

 (дата регистрации заявления)   (подпись специалиста)"