Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 18.05.2020 N 547

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                       В филиал по ______________________

                                             (наименование муниципального

                                               района/городского округа)

                                       КУ ВО "Центр социальных выплат"

.                                      от _______________________________

                                                  (фамилия, имя,

                                                отчество заявителя)

                                        _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу

/-\* выдать мне удостоверение многодетной семьи

\-/

/-\* выдать мне дубликат  удостоверения  многодетной  семьи  в  связи   с

\-/ утратой, порчей. (ненужное зачеркнуть)

     Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\* заменить мне удостоверение многодетной  семьи  в связи  с  переменой

\-/ имени (фамилии и (или) собственно имени, и (или) отчества), переменой

   имени (фамилии и (или) собственно  имени)  детей,  изменениями состава

   семьи, внесением сведений о  втором  родителе  (усыновителе,  приемном

   родителе)

  (ненужное зачеркнуть)

/-\* продлить срок действия удостоверения

\-/

/-\* внести новую запись о ребенке.

\-/

* В нужном квадрате поставить "галочку".

________________________________________________________________________,

          (кому: фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

зарегистрированному по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются на основании записи в паспорте или в ином документе,

________________________________________________________________________,

               подтверждающем регистрацию по месту жительства)

зарегистрированному по месту пребывания: ________________________________

                                                  (указываются на

________________________________________________________________________,

           основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                            по месту пребывания)

проживающему по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (указывается адрес фактического проживания)

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________.

Фамилия, имя, отчество второго родителя (усыновителя, приемного родителя)

_________________________________________________________________________

  (заполняется при внесении сведений об обоих родителях (усыновителях,

                            приемных родителях)

Сведения о детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
....

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

8._______________________________________________________________________

9._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых  для

выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные:

Перечень данных			Данные
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей)	Дата и место рождения	Место регистрации рождения		Ф.И.О. матери ребенка (на дату рождения)	Ф.И.О. отца ребенка (на дату рождения)
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми заключен брак (на дату заключения брака)
Дата регистрации брака
Место регистрации брака
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми расторгнут брак (на дату расторжения брака)
Дата регистрации расторжения брака
Место регистрации расторжения брака
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о перемене имени
Ф.И.О. до перемены имени
Место регистрации перемены имени
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления

"__" ________________ 20__ г. ______________________________________

                                 (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 201__ г.    __________________________________

(дата регистрации заявления)             (подпись специалиста)"