Приложение 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты для обустройства жилых помещений для проживания инвалидов и семей с детьми-инвалидами на территории Камчатского края в рамках подпрограммы "Доступная среда в Камчатском крае" государственной программы Камчатского края "Социальная поддержка граждан в Камчатском крае"

Приложение 1
к Административному регламенту Министерства
социального развития и труда Камчатского края
по предоставлению государственной услуги
"Принятие решения о предоставлении либо отказе в
предоставлении социальной выплаты для обустройства
жилых помещений для проживания инвалидов и семей
с детьми-инвалидами на территории Камчатского края"

Образец заявления

Министру социального развития и труда Камчатского края от

__________________________________________

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающей(его) по месту жительства по адресу:

__________________________________________

__________________________________________

адрес фактического места жительства:

__________________________________________

__________________________________________

телефон:___________________________________

СНИЛС____________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне социальную выплату для обустройства жилых помещений для проживания инвалидов и семей с детьми-инвалидами на территории Камчатского края в рамках подпрограммы "Доступная среда в Камчатском крае" государственной программы Камчатского края "Социальная поддержка граждан в Камчатском крае", утвержденной постановлением Правительства Камчатского края от 29.11.2013 N 548-П.

Социальную выплату прошу предоставить в размере

_______________руб. _________ коп. на следующие цели:

- на установку пандусов в жилом помещении в размере ________________ руб. ____ коп.;

- на обустройство санитарно-гигиенических помещений в размере ______________руб.____ коп;

- на расширение дверных проемов в размере______________ руб.____ коп.;

- на приобретение и установку поручней в жилом помещении для передвижения инвалидов и детей-инвалидов в размере ______________ руб _____. коп.

Прошу перевести социальную выплату через отделение почтовой связи N ____________ или в кредитное учреждение

_________________________________________ на счет N ____________________.

Прилагаю следующие документы:

1) копию паспорта гражданина Российской Федерации;

2) копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя (в случае, если заявление подается представителем гражданина);

3) смету на виды работ с учетом приобретаемых товаров, материалов/ счета от торговых организаций на товары, материалы.

Правильность, достоверность и полноту сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

____________________________

(подпись заявителя)

Даю своё согласие Министерству социального развития и труда Камчатского края в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными и персональными данными моего несовершеннолетнего ребенка:

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О. ребенка)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственной услуги по предоставлению краевого материнского (семейного) капитала.

____________________________

(подпись заявителя)

"___" ____________ 20_____ года

______________________________

(подпись заявителя/представителя)

(далее поле заполняется специалистом, принявшим документы)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы заявителя: ____________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированы __________________________________________________________________

(дата регистрации и регистрационный номер заявителя)

Принял ___________________________________ _________________________ ______________

(должность специалиста, принявшего документы) (фамилия, инициалы) (подпись)