Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению мэрии
города Магадана
от 19.05.2020 N 1305

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид использования
земельного участка или
объекта капитального строительства"

Форма

                                       Председателю комиссии по

                                     землепользованию и застройке

                                  __________________________________

                                  от _______________________________

                                      (Ф.И.О. физического лица,

                                    представителя по доверенности,

                                   индивидуального предпринимателя,

                                    наименование юридического лица)

                                  __________________________________

                                  паспорт __________________________

                                   (номер, серия когда и кем выдан)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  доверенность _____________________

                                                   (дата, номер)

                                  ОГРН (ОГРН ИП) ___________________

                                  адрес ____________________________

                                  __________________________________

                                  тел. _____________________________

                                  E-mail ___________________________

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка и (или) объекта капитального строительства

   На   основании  части   11 статьи 39 Градостроительного   кодекса

Российской Федерации прошу   предоставить   разрешение   на  условно

разрешенный вид использования:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (указать испрашиваемый условно разрешенный вид использования

    земельного участка и (или) объекта капитального строительства

                  согласно установленным регламентам)

   1. земельного участка с кадастровым номером _____________________

____________________________________________________, принадлежащего

(предоставленного) на праве _________________________, с разрешенным

видом использования _______________________________________________,

площадью __________ кв. м., расположенного по адресу: ______________

____________________________________________________________________

   2. объекта  капитального  строительства  с  кадастровым   номером

______________________________________________ с инвентарным номером

______________________, литер _____________, принадлежащего на праве

_________________________________, с разрешенным видом использования

___________________________________________________________________,

расположенного по адресу: _________________________________________.

   Приложение:

   1. _____________________________________________________________.

   2. _____________________________________________________________.

   3. _____________________________________________________________.

   4. _____________________________________________________________.

   5. _____________________________________________________________.

   Способ получения результата   предоставления муниципальной услуги

___________________________________________________________________.

 (лично, почтовым отправлением, с использование электронной почты)

   Согласен(на) на обработку моих персональных данных,  указанных  в

настоящем заявлении, в соответствии со ст. 9 Федерального закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в  целях  предоставления

муниципальной услуги.

   Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

"___" _______________ 20__ г.                  _____________________

                                                     Подпись