Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению мэрии
города Магадана
от 19.05.2020 N 1306

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на строительство, продление срока
действия разрешения на строительство,
внесение изменений в разрешение
на строительство"

Форма

                           Руководителю департамента строительства,

                          архитектуры, технического и экологического

                                контроля мэрии города Магадана

                          __________________________________________

                          от _______________________________________

                            (Ф.И.О. физического лица, представителя

                               по доверенности, индивидуального

                          предпринимателя, наименование юридического

                               лица - застройщика, планирующего

                                осуществлять строительство или

                                         реконструкцию)

                          __________________________________________

                          паспорт __________________________________

                              (номер, серия когда и кем выдан)

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          доверенность _____________________________

                                               (дата, номер)

                          ОГРН (ОГРН ИП) ___________________________

                          адрес ____________________________________

                          __________________________________________

                          тел. _____________________________________

                          E-mail ___________________________________

Заявление
о продлении срока действия разрешения на строительство

   Прошу продлить разрешение на строительство / реконструкцию

                                    (нужное подчеркнуть)

от "____" __________ 20__ г. N______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ____________________________________

                                (город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

сроком на ______________________________________________ месяца(ев).

Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании

____________________________________________________________________

                    (наименование документа)

от "___" ______________________ г.; N ______________________________

Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                         (наименование документа)

_______________________от "___" ________________ г. N_______________

Проектная документация на строительство объекта разработана ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование проектной организации, ИНН, место нахождения,

                          почтовый адрес,

____________________________________________________________________

               Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное __________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ____________ г. N___, и согласована в установленном порядке

с  заинтересованными   организациями  и   органами   архитектуры   и

градостроительства:

- положительное  заключение  государственной  экспертизы получено за

N_______________ от "___" ___________________ г.

- схема планировочной организации земельного участка согласована

____________________________________________________________________

                    (наименование организации)

за N____________________________ от "___" _______________________ г.

Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

_______________________ за N___________ от "___" ________________ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства  (реконструкции)   застройщиком   будет

осуществляться

____________________________________________________________________

               (указать источник финансирования)

Работы   будут  производиться подрядным (хозяйственным)  способом  в

соответствии с договором от "___" __________ 20__ г. N______________

заключенным с ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (наименование организации, ИНН,

____________________________________________________________________

     место нахождения, почтовый адрес, Ф.И. О. руководителя,

                          номер телефона)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ___________________ г. N___________________________________

Производителем работ приказом от "____" ______________ г. N_________

назначен ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий ______________________ специальное образование и стаж работы

          (высшее, среднее)

в строительстве ________________________________________________ лет

Строительный контроль в соответствии с договором от "___" _______ г.

N _______________________ будет осуществляться _____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (наименование организации, ИНН, место нахождения,

____________________________________________________________________

      почтовый адрес, Ф.И. О. руководителя, номер телефона)

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ____________________________ от "____" ________________________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в   настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ___________________________________

____________________________________________________________________

              (наименование уполномоченного органа)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

   Способ получения результата предоставления муниципальной услуги

___________________________________________________________________;

 (лично, почтовым отправлением, с использование электронной почты,

                       в электронном виде)

   Согласен(на) на обработку моих персональных данных, указанных   в

настоящем заявлении, в соответствии со ст. 9 Федерального закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях   предоставления

муниципальной услуги.

   Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель: ________________________________________ ________________

                Ф.И.О. (при наличии) заявителя          подпись

"___" _____________ 20__ г.