Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению мэрии
города Магадана
от 19.05.2020 N 1306

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на строительство, продление срока
действия разрешения на строительство,
внесение изменений в разрешение
на строительство"

Форма

                           Руководителю департамента строительства,

                          архитектуры, технического и экологического

                                контроля мэрии города Магадана

                          __________________________________________

                          от _______________________________________

                            (Ф.И.О. физического лица, представителя

                               по доверенности, индивидуального

                          предпринимателя, наименование юридического

                               лица - застройщика, планирующего

                                осуществлять строительство или

                                         реконструкцию)

                          __________________________________________

                          паспорт __________________________________

                              (номер, серия когда и кем выдан)

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          доверенность _____________________________

                                               (дата, номер)

                          ОГРН (ОГРН ИП) ___________________________

                          адрес ____________________________________

                          __________________________________________

                          тел. _____________________________________

                          E-mail ___________________________________

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство

   Прошу внести изменения в разрешение на строительство

N__________________________________ выданное "_____" "_______" "___"

(номер разрешения на строительство)          (число)  (месяц)  (год)

со сроком действия до "_______" "_______________" "_______"

                       (число)       (месяц)        (год)

следующего содержания ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в связи с: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

для  строительства,  реконструкции  (ненужное   зачеркнуть)  объекта

капитального строительства _________________________________________

____________________________________________________________________

        (указывается наименование объекта в соответствии с

                 разрешением на строительство)

этап строительства _________________________________________________

       (указывается в случае выделения этапа строительства)

на земельном участке с кадастровым N _______________________________

____________________________________________________________________

   (наименование улицы, проспекта, переулка и т.д., кадастровый

                   номер земельного участка)

по адресу: _________________________________________________________

принадлежащем на праве _____________________________________________

      (вид права, на основании которого земельный участок

                   принадлежит застройщику)

на основании _______________________________________________________

                  (данные о документе, удостоверяющем право)

   Строительство, реконструкция объекта капитального   строительства

начаты "___" _____________ 20__ года.

   Проектная  документация  с  изменениями  (или   новая   проектная

документация), утвержденная заказчиком, застройщиком от "___" ______

20___ года N______ на ______________________________________________

____________________________________________________________________

   (указывается наименование объекта в соответствии с разрешением

              на строительство) прилагается на листах.

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

   Способ получения результата предоставления муниципальной услуги

____________________________________________________________________

  (лично, почтовым отправлением, с использование электронной почты,

                    в электронном виде)

   Согласен(на) на обработку моих персональных данных,  указанных  в

настоящем заявлении, в соответствии со ст. 9 Федерального закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в  целях  предоставления

муниципальной услуги.

   Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель: ___________________________________________ _____________

               Ф.И.О. (при наличии) заявителя             подпись

"___" ______________ 20___ г.