Приложение N 3. Заявка для получения разрешения о выезде за пределы поселка Ягодное муниципального образования "Ягоднинский городской округ"

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 22 мая 2020 г. - Постановление Администрации Ягоднинского городского округа Магаданской области от 22 мая 2020 г. N 268

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 17 мая 2020 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к порядку выдачи разрешения о выезде за пределы
поселка Ягодное муниципального образования
"Ягоднинский городской округ" гражданам,
находящимся на территории поселка Ягодное

Заявка
для получения разрешения о выезде за пределы поселка Ягодное муниципального образования "Ягоднинский городской округ"

С изменениями и дополнениями от:

22 мая 2020 г.

Я, _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,

  удостоверяющего личность, дата рождения, номер телефона, адрес

                        электронной почты)

   Прошу  включить  меня  в  реестр  лиц,  подлежащих  лабораторному

исследованию на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) и разрешить

выезд за пределы п. Ягодное в связи с

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

   На получение   результата  лабораторного  исследования  на  новую

коронавирусную   инфекцию  (COVID-19)  администрацией   Ягоднинского

городского округа согласен/согласна.

   Я даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О

персональных   данных"   на   автоматизированную,   а   также    без

использования средств   автоматизации  обработку  моих  персональных

данных.

   Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

"____" _________ 2020 г. ______________ (________________)

         Дата               подпись           Ф.И.О.