Приложение N 9

Приложение N 9

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 28.04.2020 N 298-п

Приложение N 2

к Перечню и количеству лекарственных препаратов

и медицинских изделий, содержащихся в медицинской

аптечке, а также порядку и нормативам предоставления

медицинских аптечек, содержащих лекарственные

препараты и медицинские изделия, оленеводам,

охотникам (рыбакам) промысловым из числа коренных

малочисленных народов Российской Федерации,

проживающим на территории Туруханского района

Красноярского края

                                      ___________________________________

                                         (наименование уполномоченного

                                        исполнительно-распорядительного

                                        органа местного самоуправления

                                      ___________________________________

                                       Туруханского района Красноярского

                                      края (далее - уполномоченный орган)

                                      ___________________________________

                                        (инициалы, фамилия руководителя

                                             уполномоченного органа)

                            Заявление

              о предоставлении медицинской аптечки,

     содержащей лекарственные препараты и медицинские изделия

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

(фамилия, которая была у заявителя при рождении

                     (в случае изменения фамилии), пол, гражданство)

________________________________________________________________________,

            (адрес места жительства, контактный телефон)

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

________________________________________________________________________,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

________________________________________________________________________,

                  (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

________________________________________________________________________.

                      (дата рождения, место рождения)

     2.    Прошу    предоставить   мне  медицинскую  аптечку,  содержащую

лекарственные  препараты  и  медицинские  изделия  (далее  -  аптечка), в

расчете (нужное отметить знаком "V"):

на семью заявителя (лица, связанные родством (супруг (супруга), родители, дети, усыновители, усыновленные, бабушка, дедушка, внуки, полнородные или неполнородные братья, сестры, тети, дяди, племянники) и (или) свойством (отец (мать) мужа (жены, детей), муж дочери (сестры), жена сына (брата), отчим (мачеха), пасынок (падчерица), сестра (брат) мужа (жены), совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство (далее - лица, относящиеся к семье заявителя)

на одного одиноко проживающего заявителя

     3.  Сведения  о  лицах, совместно проживающих с заявителем (фамилия,

имя, отчество (при наличии), степень родства (свойства) с заявителем)(1):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.    Настоящим  подтверждаю,  что  веду  традиционный  образ  жизни

коренных  малочисленных  народов  Российской  Федерации  (далее  - КМН) и

осуществляю вид традиционной хозяйственной деятельности КМН

_________________________________________________________________________

(указать вид осуществляемой традиционной хозяйственной деятельности КМН)

     5.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком "V"):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории Туруханского района Красноярского края (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории Туруханского района Красноярского края)
	копию документа, подтверждающего принадлежность заявителя к КМН (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к КМН (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель постоянно проживает вне населенного пункта в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности КМН, постоянно ведет традиционный образ жизни, занимается оленеводством (с указанием количества поголовья оленей заявителя) либо постоянно проживает вне населенного пункта в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности КМН, постоянно ведет традиционный образ жизни, для него деятельность по осуществлению охоты в целях обеспечения ведения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации и (или) рыболовства в целях обеспечения ведения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации является постоянным и основным источником средств к существованию (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копии решений суда об установлении факта проживания лиц, относящихся к семье заявителя, на территории Туруханского района Красноярского края (представляется в случае, если лица, относящиеся к семье заявителя, не зарегистрированы по месту жительства на территории Туруханского района Красноярского края)
	копию трудовой книжки заявителя (при наличии)
	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя или иного документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального персонифицированного учета (при наличии такой регистрации, представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)

     6.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

заявителю   индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного)  учета  (нужное  отметить  знаком  "V" с указанием

реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: ___________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     7.  В  случае  представления  заявления  с документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами    в  случае  несоблюдения  установленных  условий  признания

подлинности  простой  электронной  подписи или действительности усиленной

квалифицированной    электронной    подписи,   с  использованием  которой

подписаны  заявление  и (или) документы, прошу направить (нужное отметить

знаком "V" с указанием реквизитов)(2):

	на адрес электронной почты: __________________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     8.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами    (за    исключением   уведомления  об  отказе  в  приеме  к

рассмотрению  заявления с документами в случае несоблюдения установленных

условий    признания    подлинности    простой  электронной  подписи  или

действительности   усиленной  квалифицированной  электронной  подписи,  с

использованием    которой  подписаны  заявление  и  (или)  документы),  о

принятом  решении о предоставлении аптечки или об отказе в предоставлении

аптечки,  уведомление  об  исключении  из реестра заявителей, в отношении

которых   принято  решение  о  предоставлении  аптечки,  прошу  направить

(нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: ________________________________________________________
	на адрес электронной почты: __________________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     9.  Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  приложенных  к  нему документах, а

именно    сбор,    систематизацию,    накопление,    хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Обработку  персональных  данных  разрешаю с момента подписания настоящего

заявления до дня отзыва в письменной форме.

"__" __________ 20__ г. ________________/__________________________

        (дата)             (подпись)      (расшифровка подписи/ФИО)

_____________________________________ _____________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица, (подпись) принявшего документы)

_________________________________

     (1)  Пункт  3  заявления  заполняется,  если  совместно с заявителем

живут   иные  лица.  Степень  родства  (свойства)  указывается  только  в

отношении лиц, относящихся к семье заявителя.

     (2)  Пункт  7 заявления заполняется в случае представления заявления

с документами в электронной форме.