Приложение 1. Заявление родителей (законных представителей) обучающихся, претендующих на выделение путевки в организацию отдыха и оздоровления детей (всероссийский детский центр)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к постановлению Администрации

города Норильска

от 19.05.2020 N 223

                       Образец заявления

 родителей (законных представителей) обучающихся, претендующих

         на выделение путевки в организацию отдыха и

       оздоровления детей (всероссийский детский центр)

Дата принятия документов ответственным лицом учреждения "____"_______2020 Время ___________________ _________________ ________________________ Подпись ФИО

Директору ___________________________________ (учреждение) _____________________________________________ (ФИО (при наличии) директора) от ___________________________________________ ФИО (при наличии) родителя (законного представителя)

                                  Заявление

Прошу выделить путевку моему ребенку ____________________________________

                                                (фамилия, имя)

во Всероссийский детский центр с "___" _____ 2020 г. по "___" ____ 2020 г.

Сведения о ребенке

1.ФИО (при наличии) _____________________________________________________

2.День, месяц, год рождения _____________________________________________

3. Обучающийся __________________________________________________________

4.Домашний адрес ________________________________________________________

5. Контактный телефон родителя (законного представителя) ________________

Сведения о родителях (законных представителях)

	Мать	Отец
ФИО (при наличии)
Контактного телефона

Я, _____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", в целях получения путевки в детский центр,

даю согласие ____________________________________________________________

                     (наименование муниципального учреждения)

на обработку своих персональных данных и персональных данных своего ребенка)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) несовершеннолетнего)

     содержащихся  в  представленных документах, с использованием средств

автоматизации,  а также без использования средств автоматизации, а именно

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  части первой статьи 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до  истечения  сроков  хранения соответствующей информации или

документов,  содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации. Согласие может быть отозвано

мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"___"__________ ____г.  __________  _________________________________

       (дата)            (подпись)          (расшифровка)

Я*, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных

 данных полностью)

имеющий(ая) паспорт серия _____________номер ___________________,

выдан _______________________

________________________________________________________________________,

        (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

                (почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", в целях получения путевки в детский центр, даю

согласие ________________________________________________________________

                       (наименование муниципального учреждения)

     на    обработку    моих    персональных    данных,   содержащихся  в

представленных  документах,  с  использованием  средств  автоматизации, а

также  без  использования  средств  автоматизации,  а  именно  совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3 части первой статьи 3 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до  истечения  сроков  хранения соответствующей информации или

документов,  содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации. Согласие может быть отозвано

мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"___"__________ ____г.  __________  _________________________________

       (дата)            (подпись)            (расшифровка)

_________________________________

*Заполняется обучающимся в возрасте от 14 до 17 лет.

"___"_____2020 г.

Подпись родителя (законного представителя) _______________