Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
Департамента финансов
Томской области
от 29.04.2020 N 25

"Приложение N 9
к Типовой форме
соглашения о предоставлении субсидии
местному бюджету из областного бюджета,
утвержденной приказом Департамента
финансов Томской области
от 23.12.2019 N 42

Приложение N ___
к Соглашению от _______ N___

Отчет
о достижении значений показателей результативности <1> по состоянию на _________ 20__ года

			Коды
		Дата
Наименование уполномоченного органа местного самоуправления муниципального образования	___________________________	по ОКПО
		Глава по БК
Наименование муниципального образования	___________________________	по ОКТМО
Наименование исполнительного органа государственной власти Томской области	___________________________	Глава по БК
Наименование государственной программы/Непрограммное направление деятельности	___________________________	по БК
Периодичность:	___________________________

Наименование мероприятия, объекта капитального строительства (объекта недвижимого имущества)	Код строки	Наименование показателя результативности	Единица измерения	Значение показателя результативности		Причина отклонения
				плановое	фактическое
1	2	3	4	5	6	7
	01

Руководитель	___________	________	___________________
(уполномоченное лицо)	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)

__________ 20__ г.

<1> Содержание граф 1, 3, 6 настоящего отчета должно соответствовать содержанию граф 1, 3, 6 соответственно в приложении к Соглашению, оформленном в соответствии с приложением N 7 к Типовой форме соглашения."