Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 19.05.2020 N 34
Приложение N 1
к административному регламенту
В ____________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
от ___________________________________________
______________________________________________
(Ф.И.О.) (фамилия заявителя, которая была при
рождении)
документ, удостоверяющий личность заявителя
(законного представителя)
______________________________________________
серия _________ N ____________ документа
выдан ________________________________________
______________________________________________
(кем и когда выдан)
Гражданство __________________________________
СНИЛС ________________________________________
Дата и место рождения: _______________________
______________________________________________
адрес места жительства: ______________________
______________________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания):
______________________________________________
телефон (адрес электронной почты)
_____________________________________________,
действующий в интересах ______________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия
законного представителя ______________________
______________________________________________
серия ______ N ________________ документа
выдан ________________________________________
______________________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)
N _______________ от "_______" ____________________ 20 _____ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):
N п/п |
Код услуги |
Вид государственной услуги (услуг) |
1 |
|
Наименование государственной услуги (услуг): _________________________ __________________________________________________________________ Льготная категория _________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): а) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка (детей), учитываемого(ых) для признания семьи многодетной (нужное указать): _______________________________________________________ ________________________________________________________________ |
б) Сведения о наличии детей, проходящих военную службу по призыву (нужное указать): _______________________________________________________ | ||
в) Сведения о наличии супруга, проходящего военную службу по призыву (нужное указать): _______________________________________________________ | ||
г) Сведения о наличии супруга (супруги), в отношении которого применена мера уголовно-правового или административно-правового характера, связанная с изоляцией его от общества, (нужное указать): ______________________________________________________________ | ||
2 |
|
Наименование государственной услуги (услуг): _______________________ _________________________________________________________________ Льготная категория ________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): а) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка (детей), учитываемого(ых) для признания семьи многодетной (нужное указать): _________________________________________________________ _________________________________________________________________ |
б) Сведения о наличии детей, проходящих военную службу по призыву (нужное указать): __________________________________________________________ | ||
в) Сведения о наличии супруга, проходящего военную службу по призыву (нужное указать): ________________________________________________________ | ||
г) Сведения о наличии супруга (супруги), в отношении которого применена мера уголовно-правового или административно-правового характера, связанная с изоляцией его от общества, (нужное указать): _________________________________________________________________ | ||
3 |
|
Наименование государственной услуги (услуг): _________________________ ___________________________________________________________________ Льготная категория __________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): а) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка (детей), учитываемого(ых) для признания семьи многодетной (нужное указать): __________________________________________________ ___________________________________________________________________ |
|
|
б) Сведения о наличии детей, проходящих военную службу по призыву (нужное указать): __________________________________________________________ |
|
|
в) Сведения о наличии супруга, проходящего военную службу по призыву (нужное указать): _______________________________________________________ |
|
|
г) Сведения о наличии супруга (супруги), в отношении которого применена мера уголовно-правового или административно-правового характера, связанная с изоляцией его от общества, (нужное указать): __________________________________________________________________ |
Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю следующие
сведения о составе семьи: <*>
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
Место рождения |
Гражданство |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Данный раздел заполняется только в случае, если это
предусмотрено постановлением о предоставлении государственной услуги
(услуг).
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в
заявлении и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об
ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных
(поддельных) документов. Уведомлен о допустимости обработки персональных
данных органом (учреждением), предоставляющим государственную услугу
(услуги), необходимых для предоставления государственной услуги (услуг),
в соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных", а также об обеспечении этим органом
(учреждением) принятия необходимых мер (правовые, организационные и
технические) для защиты персональных данных в процессе обработки. В
случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
государственной услуги (услуг), обязуюсь в срок, предусмотренный
законодательством Российской Федерации и Астраханской области, сообщить
о них.
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
/-\ /-\ /-\
на руки | | направить по почте | | направить по электронной почте | |
\-/ \-/ \-/
адрес эл. почты: __________________
Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю
следующие документы:
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________ ____________________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял ____________________________________________
(должность, Ф.И.О. специалиста) (дата принятия документов)
Расписка-уведомление
о принятии заявления и документов _______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Для назначения государственной услуги (услуг) приняты
следующие документы:
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N ____ от _________ специалистом
___________________________ _____________________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
Содержание Постановление Министерства социального развития и труда Астраханской области от 19 мая 2020 г. N 34 "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.