Приложение 1. Заявление о выплате ежемесячного денежного пособия на содержание ребёнка, переданного на воспитание в приёмную семью (патронатную семью), и вознаграждении, причитающегося приёмному родителю (патронатному воспитателю) за воспитание ребёнка

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата вознаграждения, причитающегося
приёмным родителям, патронатным воспитателям,
за каждого ребёнка, взятого в приёмную семью,
патронатную семью в Чукотском автономном округе"

Начальнику Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа от гражданина
________________________________________
(Ф.И.О.)
проживающего по адресу: ________________
________________________________________
СНИЛС _________________________________
Контактный телефон: _____________________

Заявление

Прошу назначить выплату ежемесячного денежного пособия на содержание ребёнка ________________________________________,____________________ г.р., переданного на воспитание в приёмную семью (патронатную семью), и вознаграждение, причитающееся приёмному родителю (патронатному воспитателю) за воспитание ребёнка __________________________________________________.

(текст, выделенный курсивом, остаётся в заявлении при условии установления опеки по договору о приёмной семье)

Назначенные денежные средства перечислять на счёт ____________________ в ___________________________ (через почтовое отделение _______________________).

При наличии обстоятельств, влекущих изменение или прекращение выплат, обязуюсь в 10-дневный срок известить территориальный орган опеки и попечительства.

_________________________ ____________________

(дата) (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласовано

________________

(дата)

Начальник отдела социальной

поддержки населения

в ___________________________ ______________________ _____________________

(подпись) (ИОФ)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя несовершеннолетнего

или недееспособного лиц, представителя по доверенности)

_______________ ___________ N _____________ выдан ___________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:__________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ

_________________________________________________________________________ __,

моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица ___________________________________ (фамилия, имя, отчество - последнее при наличии), содержащихся в заявлении, представленных документах к нему (указанных в заявлении).

Согласие даётся мной для цели назначения и выплаты денежных средств опекуну (попечителю), приёмному родителю, патронатному воспитателю на содержание ребёнка (детей), оставшегося без попечения родителей, и вознаграждения, причитающееся приёмному родителю, патронатному воспитателю за воспитание ребёнка, взятого в приёмную семью, патронатную семью.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных и данных несовершеннолетнего/недееспособного лица, содержащихся в заявлении и предоставленных документах к нему (указанных в заявлении) и которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с представленными персональными данными.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки)_____________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1.__________________________________________________________________ _______

2.__________________________________________________________________ _______

3.__________________________________________________________________ _______

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ___________________________

Общее количество листов ____________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ______________________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

_____________________ _____________________

(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я,__________________________________________________________________ _,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Федеральным законом от 24 апреля 2008 года N 48-ФЗ "Об опеке и попечительстве", Законом Чукотского автономного округа от 1 марта 2007 года N 12-ОЗ "О формах семейного устройства детей, оставшихся без попечения родителей, и о патронате в Чукотском автономном округе", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с назначением и выплатой денежных средств опекуну (попечителю), приёмному родителю, патронатному воспитателю на содержание ребёнка (детей), оставшегося без попечения родителей, и вознаграждения, причитающееся приёмному родителю, патронатному воспитателю за воспитание ребёнка, взятого в приёмную семью, патронатную семью.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа (подписать согласие на обработку персональных данных).

(дата)		(подпись)