Приложение. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства и (или)
перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                       В ________________________________

                                          (наименование органа местного

                                                 самоуправления

                                       __________________________________

                                           муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

       (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                        помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                        в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                       представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить

_________________________________________________________________________

             (переустройство, перепланировку, переустройство и

                      перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                  договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _______________ 20___ г. по "___" _______________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______________ по ______________________ часов в ____________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" _____________ _____ г. N _______________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

------------------------------

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                       на переустраиваемое и (или)

__________________________________________________________ на ___ листах;

  перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

            или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на листах (при необходимости);

6) иные документы:

________________________________________________________________________

              (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" __________ 20__ г.      ____________    ___________________________

      (дата)                    (подпись         (расшифровка подписи

                               заявителя)            заявителя)

"___" __________ 20__ г.      ____________    ___________________________

      (дата)                    (подпись         (расшифровка подписи

                               заявителя)            заявителя)

"___" __________ 20__ г.      ____________    ___________________________

      (дата)                    (подпись         (расшифровка подписи

                               заявителя)            заявителя)

"___" __________ 20__ г.      ____________    ___________________________

      (дата)                    (подпись         (расшифровка подписи

                               заявителя)            заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ______________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления

_________________________________________________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ______________ 20__ г.

N _______________________________________________________________________

Расписку получил "___" ______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                          (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                               (должность,

___________________________________       _______________________________

    Ф.И.О. должностного лица,                        (подпись)

      принявшего заявление)