Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое или
нежилого помещения в жилое помещение"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес места жительства заявителя /
Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя /
Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

     Прошу  перевести  жилое  (нежилое)  помещение  (нужное подчеркнуть),

расположенное по адресу: _______________________________________________,

принадлежащее ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (ф.и.о./ наименование индивидуального предпринимателя)

в  нежилое   (жилое  помещение)   помещение   (нужное   подчеркнуть)  для

дальнейшего использования его в качестве _______________________________.

                                            (указать вид использования)

Обязуюсь при использовании помещения после перевода соблюдать требования пожарной безопасности, санитарно-гигиенические, экологические и иные установленные законодательством требования.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

___________________      ________________________________________________

        Дата                               Подпись/ФИО