Приложение N 3. Заявление о предоставлении сертификата

Приложение N 3
к Порядку предоставления разовой
помощи гражданам, утратившим
сельскохозяйственных животных и
(или) птицу в результате
паводка, произошедшего
в июле-августе 2019 года
на территории Амурской области,
посредством выдачи сертификатов для
приобретения сельскохозяйственных
животных и (или) птицы через
сельскохозяйственные организации
Амурской области

В министерство сельского хозяйства Амурской области

от ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указать адрес проживания, контактный телефон)

________________________ серия ________________ номер ___________________

                   (документ, удостоверяющий личность)

кем выдан, дата выдачи __________________________________________________

                                Заявление                                

     Прошу       предоставить    мне    сертификат    для    приобретения

сельскохозяйственных  животных  и  (или) птицы через сельскохозяйственные

организации Амурской области

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  указанных  в  настоящем

заявлении персональных данных

     К заявлению прилагаю документы

1. _____________________________________

2. _____________________________________

3. _____________________________________

4. _____________________________________

5. _____________________________________

Дата _______________             Подпись _____________________

                                   Фамилия, имя, отчество

    Дата приема заявления          специалиста, принявшего заявление

_____________________________      ______________________________________

_________________________________________________________________________

                       (отрывной талон к заявлению)

Дата приема заявления ______________________________

Порядковый номер в журнале регистрации обращений граждан ________________

Перечень документов, принятых с заявлением

1. _____________________________________

2. _____________________________________

3. _____________________________________

4. _____________________________________

5. _____________________________________

Отметка о наличии/отсутствии

необходимых документов                    _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

Фамилия, имя, отчество

специалиста, принявшего заявление

____________________________________      Подпись _______________________