Приложение N 4. Заявление-согласие кандидата на обработку его персональных данных

Приложение N 4
к Положению
об Общественном совете при управлении
по охране окружающей среды и
природопользованию Тамбовской области

                         ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

             кандидата на обработку его персональных данных

                 (далее - субъекта персональных данных)

    Я, __________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

Паспорт серия _____ номер ________, выдан _______________________________

                                                   (кем выдан)

"___" _____________ 20___ года, проживающий по адресу: __________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2002 N 152-ФЗ "О

персональных    данных  (далее  -  Федеральный  закон)  даю  согласие  на

обработку  моих  персональных  данных,  отраженных  в анкете и заявлении-

согласии  на  выдвижение  в  члены Общественного совета при управлении по

охране  окружающей среды и природопользованию Тамбовской области (далее -

Общественный  совет)  для обработки в целях участия в конкурсе на приём в

члены  Общественного  совета  и  работы в нём в случае включения в состав

Общественного   совета  с  использованием  и  без  использования  средств

автоматизации.

     Даю  согласие  на  публикацию (размещение) в общедоступных средствах

массовой    информации,    включая   размещение  в  сети  Интернет,  моих

персональных  данных:  фамилии,  имени,  отчества,  должности,  положения

(статуса) члена организации.

     Я  не  против  того, чтобы мои персональные данные были переданы для

обработки    в    Общественную    палату   Тамбовской  области,  проверки

достоверности представленных сведений в указанные в анкете организации.

     Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

момента  достижения  цели  обработки  персональных  данных,  если иное не

установлено Федеральным законом.

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

"___" _____________ 20___ г.                       _________________

                                                       (подпись)