Приложение N 2. Анкета кандидата в члены Общественного совета при управлении по охране окружающей среды и природопользованию Тамбовской области

Приложение N 2
к Положению
об Общественном совете при управлении
по охране окружающей среды и
природопользованию Тамбовской области

                            АНКЕТА

             кандидата в члены Общественного совета

     при управлении по охране окружающей среды и природопользованию      

                      Тамбовской области

1. ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

2. ______________________________________________________________________

                    (число, месяц, год рождения)

3. ______________________________________________________________________

(почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

4. ______________________________________________________________________

                           (гражданство)

5. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание

6. Сведения о трудовой деятельности за последние 5 лет,

Год приёма и увольнения	Место работы, адрес	Наименование должности

7. Сведения об опыте общественной деятельности

Период	Вид общественной деятельности и (или) должность, положение (статус) в организации	Примечание

8. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах (общественных

советах), рабочих группах при государственных  органах и органах местного

самоуправления

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

9. ______________________________________________________________________

 (дополнительная информация, которую кандидат желает сообщить о себе для

_________________________________________________________________________

                          участия в конкурсе)

_________________________________________________________________________

10. Достоверность  представленных  сведений, отсутствие  непогашенной или

неснятой судимости, отсутствие в отношении меня решения суда о  признании

недееспособным, отсутствие двойного гражданства ПОДТВЕРЖДАЮ

____________________                           /________________________/

      (подпись)                                       (расшифровка)

Даю согласие на проверку представленных мной сведений ___________________

                                                           (подпись)

"___" ____________ 20___ г.     _______________   /_____________________/

   (дата заполнения)               (подпись)          (расшифровка)