Приложение 1. Заявление о желании стать наставником

Утверждено
приказом комитета общего
и профессионального образования
Ленинградской области
от 18.05.2020 N 21
(Приложение 1)

                                                           (Форма)

                                      В орган опеки и попечительства

                                      от____________________________

                                        (имя, отчество (при наличии)

                                         заявителя полностью)

                                      Дата рождения

                                      Гражданство

                                      Адрес регистрации по месту

                                      жительства или пребывания

                                      Адрес проживания

                                      Контактные телефоны

                  Заявление о желании стать наставником.

Я,__________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство___________ документ, удостоверяющий личность:___________

____________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства____________________________________________________

                            (адрес места жительства)

____________________________________________________________________

место пребывания____________________________________________________

                        (адрес места фактического проживания)

выражаю желание быть наставником в отношении лица, нуждающегося в

сопровождении.

   В связи с этим прошу заключить договор о постинтернатном сопровождении

____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, нуждающегося

               в сопровождении, его дата рождения)

   Подтверждаю, что я не отношусь к категории лиц:

   - недееспособных или не полностью дееспособных граждан;

   - лишенных родительских прав или ограниченных в родительских правах;

   - бывших опекунов (попечителей), отстраненных от обязанностей опекуна

(попечителя) за ненадлежащее выполнение возложенных на них законом

обязанностей;

   - бывших усыновителей, если усыновление отменено по их вине;

   - страдающих хроническим алкоголизмом или наркоманией;

   - лишенных права заниматься педагогической деятельностью в

соответствии с вступившим в законную силу приговором суда;

____________________              __________________________________

    дата подпись,                   фамилия и инициалы заявителя

   - лиц, имеющих или имевших судимость, подвергающихся или

подвергавшихся уголовному преследованию (за исключением лиц, уголовное

преследование в отношении которых прекращено по реабилитирующим

основаниям) за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и

достоинства личности (за исключением незаконного помещения в

психиатрический стационар, клеветы и оскорбления), половой

неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и

несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности,

основ конституционного строя и безопасности государства, а также против

общественной безопасности.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:_______________________

                                          (указывается место работы,

____________________________________________________________________

    опыт в воспитании детей, подготовки кандидатов в опекуны или

                          попечители и т.д.)

   Предупрежден(а) о том, что за представление недостоверной либо

искаженной информации несу уголовную ответственность, предусмотренную

ст. 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации. Достоверность

предоставляемых сведений подтверждаю.

   К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество
1.	Копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность
2.	Согласие на обработку персональных данных
3.	Заключение медицинской организации о состоянии здоровья (терапевт, нарколог, психиатр)
4.	Справка о наличии (об отсутствии) судимости, выданная уполномоченным органом государственной власти
5.	Копия документа об об