Приложение. Заявка медицинской организации на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих за счет бюджетных ассигнований бюджета Тюменской области высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования

Приложение
к приказу
Департамента здравоохранения
Тюменской области
от 19 мая 2020 г. N 183ос

                                 Заявка

 медицинской организации на включение в перечень медицинских организаций,

   оказывающих за счет бюджетных ассигнований бюджета Тюменской области

высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу

                 обязательного медицинского страхования

     1.  Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование, в

том    числе  фирменное  наименование,  и  организационно-правовая  форма

медицинской организации: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Адрес  места  нахождения  медицинской  организации,  адреса мест

осуществления медицинской деятельности: _________________________________

_________________________________________________________________________

     3.    Государственный    регистрационный  номер  записи  о  создании

юридического   лица,  данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения

сведений  о  юридическом лице в единый государственный реестр юридических

лиц: ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4.  Номер  телефона  и  (в  случае,  если имеется) адрес электронной

почты медицинской организации: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации:

_________________________________________________________________________

     6.    Заявляемые   к  оказанию  в  очередном  году  профили  и  виды

высокотехнологичной  медицинской  помощи  в соответствии с перечнем видов

высокотехнологичной    медицинской  помощи,  утверждаемым  Постановлением

Правительства  Российской  Федерации о Программе государственных гарантий

бесплатного оказания гражданам медицинской помощи _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Прилагаемые документы ___________________________________________

Подпись руководителя

медицинской организации                                         М.П.

                                                            (при наличии)