Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Свердловской области
от 21 мая 2020 г. N 338-ПП

Приложение N 10
к Положению
об организации
профессионального обучения
и дополнительного
профессионального образования
лиц в возрасте 50 лет и старше,
а также лиц предпенсионного возраста

     Форма

                               Заявление

           о выдаче образовательного сертификата на прохождение

         профессионального обучения или получение дополнительного

                      профессионального образования

     Я, ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата и год рождения)

     прошу    выдать    мне  образовательный  сертификат  на  прохождение

профессионального  обучения  (получение дополнительного профессионального

образования) по _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается название образовательной программы профессионального

             обучения или дополнительной профессиональной

_________________________________________________________________________

                      образовательной программы)

     "_____" ___________ 20 ___ года                 ____________________

                                                          (подпись)

     О себе сообщаю следующие сведения:

цель прохождения профессионального обучения или получения дополнительного

профессионального образования ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (продолжение трудовой деятельности на прежнем рабочем месте

________________________________________________________________________;

(новом рабочем месте), ведение предпринимательской деятельности, иное)

сведения об имеющихся профессиях (специальностях) и общем стаже работы __

________________________________________________________________________;

информация об имеющихся ограничениях к трудовой деятельности по состоянию

здоровья _______________________________________________________________;

номер контактного телефона _____________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии) __________________________________.

     Подтверждаю,    что    ранее    в    соответствии  с  постановлением

Правительства    Свердловской    области    от  27.02.2019  N 138-ПП  "Об

утверждении    Положения  об  организации  профессионального  обучения  и

дополнительного  профессионального  образования  лиц  в возрасте 50 лет и

старше,  а  также лиц предпенсионного возраста" профессиональное обучение

не  проходил  (не проходила, не прохожу), дополнительное профессиональное

образование  не  получал  (не  получала,  не  получаю),  в  том  числе  с

использованием инфраструктуры Союза "Ворлдскиллс Россия".

     О  результатах  рассмотрения  заявления  прошу проинформировать меня

(указать нужное):

     по почтовой связи _________________________________________________;

                                   (указать почтовый адрес)

     по электронной почте ______________________________________________;

                                (указать адрес электронной почты)

     по телефону _______________________________________________________;

                                (указать номер телефона)

     иным способом _____________________________________________________.

                                    (указать способ)

"_____" _____________20___года       ______________ _____________________

                                        (подпись)       (И.О. Фамилия)

     На  проведение  в отношении меня проверочных мероприятий и обработку

моих  персональных  данных  (в  том  числе  автоматизированную обработку)

согласен (согласна).

"_____" _____________20___года       ______________ _____________________

                                        (подпись)      (И.О. Фамилия)