Приложение N 2. Заявление о включении в список избирателей на выборах

Приложение N 2 (форма)
к Порядку организации голосования на цифровых избирательных участках
на выборах, проводимых 13 сентября 2020 года

В участковую избирательную комиссию избирательного участка N

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с частью 5 статьи 4 Федерального закона "О продлении на 2020 год эксперимента по голосованию на цифровых избирательных участках на дополнительных выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва и выборах в органы государственной власти субъектов Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей на выборах _________________________________________________________________________ ___ _________________________________________________________________________ ___

по месту жительства на избирательном участке N

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон)

+

7

(дом)

(корпус (строение, владение)

(квартира (комната)

(номер телефона)

Паспорт гражданина Российской Федерации (в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

серия

номер

Подтверждаю, что не получал(а) доступ к электронному бюллетеню для голосования на цифровом избирательном участке N _______, на котором был(а) включен(а) в список избирателей на основании поданного заявления.

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

Уведомлен(а) о том, что избирательными комиссиями будет проведена проверка однократности получения избирателями избирательного бюллетеня.

(число)

(месяц)

(год)

(подпись)