Приложение N 1. Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования или пожизненного наследуемого владения земельными участками

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                  Кому __________________________________

                                  _______________________________________

                                    (должностное лицо органа местного

                                              самоуправления)

                                  (от) __________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                  в лице представителя __________________

                                  _______________________________________

                                           (Ф.И.О. представителя)

                                  действующего на основании _____________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                  реквизиты заявителя: __________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                (для физических лиц: реквизиты документа,

                                  удостоверяющего личность (серия, номер,

                                 кем и когда выдан); для юридических лиц:

                                        наименование организации,

                                     организационно-правовая форма)

                                  Адрес _________________________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон _______________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПРАВА ПОСТОЯННОГО (БЕССРОЧНОГО) ПОЛЬЗОВАНИЯ

     ИЛИ ПОЖИЗНЕННОГО НАСЛЕДУЕМОГО ВЛАДЕНИЯ ЗЕМЕЛЬНЫМИ УЧАСТКАМИ

     В    соответствии   со  статьей  53  Земельного  кодекса  Российской

Федерации    прошу    Вас   прекратить  право  постоянного  (бессрочного)

пользования,  пожизненного  наследуемого  владения  (ненужное зачеркнуть)

земельным  участком,  находящимся  в  муниципальной  собственности, общей

площадью _______ кв. м с кадастровым номером ___________________________,

расположенным по  адресу: _______________________________________________

____________________________, в связи с _________________________________

(указываются основания прекращения права пользования земельным участком)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дополнительно сообщаю следующее__________________________________________

Заявитель _______________________________/_______________________________

                                (подпись/ расшифровка)

"____" ______________20_____г

Заявление принял: ______________________/________________________________

                               (подпись/ расшифровка)

"____" ______________20_____г