Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту

                    Кому ________________________________________________

                    _____________________________________________________

                      (должностное лицо органа местного самоуправления)

                    (от) ________________________________________________

                    _____________________________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя)

                    в лице представителя ________________________________

                    _____________________________________________________

                                   (Ф.И.О. представителя)

                    действующего на основании ___________________________

                    _____________________________________________________

                    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                    полномочия представителя)

                    реквизиты заявителя: ________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    (для физических лиц: реквизиты документа,

                    удостоверяющего личность (серия, номер,

                    кем и когда выдан); для юридических лиц: наименование

                    организации, организационно-правовая форма сведения о

                    государственной регистрации заявителя в Едином

                    государственном реестре юридических лиц)

                    Адрес: ______________________________________________

                    Телефон: ____________________________________________

                    E-mal: ______________________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (площадь, адрес, иное описание местоположения)

     Цель: _____________________________________________________________.

                      (указывается цель использования)

     Срок использования земель или земельного участка ___________________

_________________________________________________________________________

(в пределах сроков, установленных п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса РФ)

     Кадастровый номер земельного участка _______________________________

_________________________________________________________________________

 (если планируется использование всего земельного участка или его части)

     Информация    о    необходимости    осуществления   рубок  деревьев,

кустарников,    расположенных    в  границах  земельного  участка,  части

земельного    участка   или  земель  из  состава  земель  промышленности,

энергетики,  транспорта,  связи,  радиовещания, телевидения, информатики,

земель    для   обеспечения  космической  деятельности,  земель  обороны,

безопасности  и земель иного специального назначения, в отношении которых

подано заявление, - в случае такой необходимости ________________________

________________________________________________________________________.

     Способ выдачи результата предоставления услуги _____________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительно сообщаю:

     Заявитель ________________________________/_________________________

                                    (подпись, расшифровка)

_____ _____________ 20___ г

     Заявление принял: _________________________/________________________

                                   (подпись, расшифровка)

______ ____________20____ г