Приложение N 3. Акт проверки министерством транспорта и дорожного хозяйства области юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Административному регламенту исполнения
министерством транспорта и дорожного хозяйства
Амурской области государственной функции по
осуществлению регионального государственного
надзора за обеспечением сохранности автомобильных
дорог регионального и межмуниципального значения
Амурской области, утвержденному приказом министерства
транспорта и дорожного хозяйства Амурской области
от 29.11.2020 г. N 212-од

                                                      Форма акта проверки

                                  [Герб]                                 

              МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА И ДОРОЖНОГО ХОЗЯЙСТВА

                              АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ                            

                              (минтранс АО)                              

________________________                       "__" _____________ 20__ г.

(место составления акта)                        (дата составления акта)

                                               __________________________

                                                (время составления акта)

                              АКТ N _______                              

         Проверки министерством транспорта и дорожного хозяйства         

        области юридического лица, индивидуального предпринимателя       

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                                 (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

          (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

        (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

     Дата и время проведения проверки:

"_" _____ 20_ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность _

"_" _____ 20_ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность _

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

    обособленных структурных подразделений юридического лица или при

       осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                          по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование органа государственного контроля (надзора)

                   или органа муниципального контроля)

С копией приказа  о  проведении проверки  ознакомлен(ы): (заполняется при

проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата  и  номер   решения   прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                          с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

    к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

           фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

      должности экспертов и/или наименования экспертных организаций

         с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и

      наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

    должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

  или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

     представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

     представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

   проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при

                   проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены    нарушения    обязательных   требований  или  требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием положений

(нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале  осуществления  отдельных  видов предпринимательской деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля  внесена  (заполняется при

проведении выездной проверки):

______________________     ______________________________________________

(подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                юридического лица, индивидуального

                               предпринимателя, его уполномоченного

                                          представителя)

     Журнал    учета    проверок    юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля,  отсутствует (заполняется

при проведении выездной проверки):

______________________     ______________________________________________

(подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                юридического лица, индивидуального

                               предпринимателя, его уполномоченного

                                          представителя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

С  актом   проверки   ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

   должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

    представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                   его уполномоченного представителя)

                                                "__" ____________ 20__ г.

                                                         ________________

                                                             (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                   проводившего проверку)