Приложение 21. Формализованная история беременной, роженицы, родильницы, гинекологической больной

Приложение 21
к приказу министерства здравоохранения
Амурской области
от 19.01.2015 N 38

                   Формализованная история беременной,                   

             роженицы, родильницы, гинекологической больной              

              (Заполняется врачом - консультантом АДКЦ ГАУЗ

           "АДКБ при обращении медицинских учреждений области)

     1. Время обращения: "__" ___________ 20__ г. _______ час _______ мин

     2. Адрес (город/район) _____________________________________________

     3. Учреждение ______________________________________________________

     4. ФИО обратившегося лица __________________________________________

     5. ФИО женщины, возраст ____________________________________________

     6. Дата, время госпитализации ______________________________________

     7. Диагноз учреждения, обратившегося за консультацией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Анамнез и клинические данные

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Выполненные манипуляции, операции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общая кровопотеря ____________ % от массы тела __________________________

Восполнение кровопотери _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Данные  дополнительных методов исследования с указанием  времени

выполненных исследований) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Какие были приняты решения до обращения в АДКЦ:

     а. выезд бригады

     б. динамическое консультирование

     в. другое указать

     12. Рекомендации врача - консультанта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись врача консультанта ____________ ФИО, должность _____________

     13. Повторные консультации (дата, время)

_________________________________________________________________________

     Динамика клинических данных ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные дополнительных методов исследования _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Тактика ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекомендации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Случай завершен, чем ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17.  Выявленные  дефекты: необоснованность вызова, запоздалый вызов,

неполное  обследование,  ошибка диагноза, поздняя госпитализация, дефекты

лечения,  дефекты  оформления  документации, прочее (подчеркнуть и кратко

описать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись врача консультанта ________________ /ФИО ________________________