Приложение 9. Алгоритм оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовой период

Приложение 9
к приказу министерства здравоохранения
Амурской области
от 19.01.2015 N 38

Алгоритм
оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовой период

1. К основным состояниям и заболеваниям, требующим проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовой период, относятся:

острые расстройства гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гиповолемический шок, септический шок, кардиогенный шок, травматический шок);

пре- и эклампсия;

HELLP-синдром;

острый жировой гепатоз беременных;

ДВС-синдром; послеродовой сепсис;

сепсис во время беременности любой этиологии;

ятрогенные осложнения (осложнения анестезии, трансфузионные осложнения и так далее);

пороки сердца с нарушением кровообращения I степени, легочной гипертензией или другими проявлениями декомпенсации;

миокардиодистрофия, кардиомиопатия с нарушениями ритма или недостаточностью кровообращения;

сахарный диабет с труднокорригируемым уровнем сахара в крови и склонностью к кетоацидозу;

тяжелая анемия любого генеза; тромбоцитопения любого происхождения;

острые нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг;

тяжелая форма эпилепсии; миастения;

острые расстройства функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов), острые нарушения обменных процессов.

2. В отделение анестезиологии-реаниматологии направляются беременные женщины, роженицы и родильницы с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гиповолемический шок, септический шок, кардиогенный шок, травматический шок), пре- и эклампсией, ДВС-синдромом, острыми расстройствами дыхания, другими острыми расстройствами функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы,

паренхиматозных органов), острыми нарушениями обменных процессов, родильницы в восстановительном периоде после оперативного родоразрешения, осложненного нарушениями функций жизненно важных органов или при реальной угрозе их развития.

В случае необходимости к оказанию медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам в отделение анестезиологии-реаниматологии должны привлекаться врачи той специальности, к которой относится заболевание, определившее необходимость в проведении реанимации и интенсивной терапии.

Основанием для перевода родильниц из РАО в послеродовое отделение, беременных женщин - в отделение патологии беременности (другие профильные отделения по показаниям) для дальнейшего наблюдения и лечения является стойкое восстановление гемодинамики и спонтанного дыхания, коррекция метаболических нарушений и стабилизация жизненно важных функций.

3. Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, включая мероприятия по реанимации и интенсивной терапии, женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период осуществляется в два этапа:

вне медицинской организации - осуществляется выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригадой для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи, функционирующей в составе акушерского дистанционного консультативного центра, которая состоит из врачей-анестезиологов-реаниматологов, владеющих методами ургентной диагностики, реанимации и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии; врачей-акушеров-гинекологов, владеющих навыками хирургических вмешательств, и медицинских сестер-анестезистов, освоивших навыки оказания неотложной помощи в неонатологии и акушерстве и гинекологии, или в случае отсутствия выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригады для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи - бригадами скорой медицинской помощи (далее - СМП);

в стационарных условиях - осуществляется в отделениях анестезиологии-реаниматологии медицинских организаций.

4. При возникновении клинической ситуации, угрожающей жизни беременной женщины, роженицы или родильницы на уровне фельдшерско-акушерского пункта медицинский работник в экстренном порядке вызывает бригаду СМП и информирует администрацию соответствующей районной больницы о сложившейся ситуации.

Дежурный ответственный врач районной больницы обеспечивает консультативную помощь медицинскому работнику, оказывающему медицинскую помощь беременной женщине, роженице или родильнице с привлечением врачей-акушеров-гинекологов и врачей-анестезиологов-реаниматологов до времени прибытия бригады СМП и осуществляет подготовку подразделений медицинской организации к приему беременной женщины, роженицы или родильницы.

5. При поступлении беременной женщины, роженицы или родильницы в медицинскую организацию, после оценки тяжести состояния беременной женщины, роженицы или родильницы и установления предварительного диагноза, врач, оказывающий ей медицинскую помощь, сообщает о ситуации главному врачу медицинской организации, заместителю главного врача по родовспоможению и детству и в акушерский дистанционный консультативный центр ГАУЗ "АОКБ" (далее АДКЦ) для консультативной помощи в рамках согласования объема медицинской помощи и вызова выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригады для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи по тел.: 8(4162) 44-10-21, 89146019067.

6. Дежурный врач АДКЦ сообщает о случившейся экстренной ситуации ведущему консультанту отдела организации медицинской помощи женщинам и детям министерства здравоохранения Амурской области (Филатов С.А.) по тел.: 8(4162)200 - 753, 89622946540.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

6. Выездная анестезиолого-реанимационная акушерская бригада для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи направляется для оказания специализированной анестезиолого-реанимационной помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией, находящимся на лечении в акушерских стационарах первой и второй групп, для оказания медицинской помощи на месте, а также для транспортировки женщин, нуждающихся в интенсивной терапии в период беременности, родов и в послеродовой период в акушерский стационар ГАУЗ АО "АОКБ", в т.ч. с использованием авиатранспорта.

7. Правила организации деятельности отделения анестезиологии- реаниматологии перинатального центра и родильного дома определены приложением N 12 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

8. Правила организации деятельности АДКЦ с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи перинатального центра, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения акушерского дистанционного консультативного центра с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи перинатального центра и родильного дома определены приложениями N 13 - 15 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

8.1. Эти правила регулируют порядок организации взаимодействия АДКЦ с медицинскими учреждениями 1 - 2 уровня.

8.2. АДКЦ с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими и бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи организуется с целью оказания неотложной медицинской помощи и проведения реанимационных и лечебных мероприятий женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, в том числе во время транспортировки, и является структурным подразделением ОПЦ ГАУЗ АО "АОКБ".

8.3. На должности врачей акушерского дистанционного консультативного центра назначаются специалисты, соответствующие квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. N 415н, по соответствующим специальностям, а также квалификационным характеристикам должностей работников в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. N 541н.

8.4. На должности медицинских работников со средним медицинским образованием акушерского дистанционного консультативного центра назначаются специалисты, соответствующие квалификационным характеристикам должностей работников в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. N 541н.

8.5. На должности медицинских работников акушерского дистанционного консультативного центра назначаются врачи-анестезиологи-реаниматологи, получившие дополнительное образование по вопросам ургентной диагностики, реаниматологии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии; врачи-акушеры-гинекологи, получившие дополнительное образование по вопросам оперативной гинекологии и оперативного акушерства; врачи неонатологи, медицинские сестры-анестезисты, получивших дополнительное образование по вопросам неотложной помощи в неонатологии и акушерстве и гинекологии.

8.6. АДКЦ подчиняется заместителю главного врача по акушерству и гинекологии ГАУЗ АО "АОКБ" и при отсутствии вызовов и консультаций медицинские работники АДКЦ могут привлекаться для работы в других подразделениях медицинской организации.

8.7. Основными функциями АДКЦ являются:

8.7.1. создание системы оказания медицинской помощи женщинам с угрожающими жизни заболеваниями или клиническими ситуациями, осложнившими течение беременности, родов и послеродового периода, такими как:

пре- и эклампсия;

HELLP-синдром;

острый жировой гепатоз беременных;

предлежание плаценты с эпизодами кровотечений в предшествующие периоды беременности;

мл.;

рубец на матке с клиническими или инструментальными проявлениями несостоятельности; тяжелая рвота беременных;

внематочная беременность с кровопотерей более 1000 мл.;

шеечно-перешеечная беременность;

послеродовая (послеабортная) кровопотеря более 1000 мл.; интраоперационные осложнения, связанные с ранением смежных органов или массивной кровопотерей (более 1500 мл);

тяжелый септический послеродовой (послеоперационный) метроэндометрит;

послеоперационный (послеродовой) перитонит; послеродовой сепсис;

сепсис во время беременности любой этиологии; ятрогенные осложнения (осложнения анестезии, трансфузионные осложнения и так далее);

гипертоническая болезнь II степени со стойким повышением давления свыше 160/100 мм.рт.ст. или эпизодической гипертензией до 200/120 мм.рт.ст.;

пороки сердца с нарушением кровообращения I степени, легочной гипертензией или другими проявлениями декомпенсации;

миокардиодистрофия, кардиомиопатия с нарушениями ритма или недостаточностью кровообращения;

тяжелый пиелонефрит с нарушением пассажа мочи, карбункул, апостематоз почек, пиелонефрит единственной почки;

бронхиальная астма тяжелой степени, гормонозависимая; другие заболевания легких с явлениями умеренной дыхательной недостаточности;

сахарный диабет с труднокорригируемым уровнем сахара в крови и склонность к кетоацидозу;

тяжелая анемия любого генеза; тромбоцитопения любого происхождения;

острые нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг;

тяжелая форма эпилепсии;

миастения;

8.7.2. организация оказания круглосуточной специализированной акушерско-гинекологической, и реанимационной санитарно-авиационной медицинской консультативной помощи пациентам с акушерской и гинекологической патологией, находящихся в медицинских организациях области;

8.7.3. осуществление оперативного, динамического контроля, дистанционного интенсивного наблюдения (ДИН) за состоянием здоровья женщин с осложненным течением беременности и родов;

8.7.4. ДИН - это передача информации о женщине с осложненным течением беременности и родов из медицинских организаций области 1 - 2 групп в АДКЦ, а также передача в медицинские учреждения области консультативной информации из АДКЦ посредством:

- автоматической телефонной связи с функцией записи и хранения телефонных разговоров;

- организации проведения телевидеосвязи в рамках исполнения регламента утвержденного приказом министерства здравоохранения Амурской области N 1035 от 06.09.2013 "О создании системы телемедицинских консультаций между учреждениями здравоохранения Амурской области".

8.7.5. ДИН начинается с постановки женщины на учет. Информацию о женщинах, требующих консультативную помощь по вопросам диагностики, профилактике осложнений у беременных, рожениц, родильниц и гинекологических больных передают дежурные врачи-акушеры-гинекологи, реаниматологи-анестезиологи, неонатологи, либо другие специалисты, оказывающие экстренную медицинскую помощь женщине. Обращение в АДКЦ по поводу необходимости организации срочной консультативной помощи, подлежит обязательной, регламентированной регистрации в журнале "Учета обращений медицинских учреждений области за консультативной медицинской помощью в АДКЦ ГБУЗ АО "АОКБ"".

8.7.6. основной задачей ДИН является предоставление врачом-консультантом АДКЦ рекомендаций по тактике дальнейшего обследования и интенсивной терапии женщин в критическом состоянии, а также, совместное с врачом медицинской организации, обратившегося за консультативной помощью, принятия тактического решения, согласования необходимости и обеспечение организации транспортировки в ГАУЗ АО "АОКБ".

- организация выезда акушерско-реанимационно-анастезиологической бригады к данной категории беременных, родильниц, рожениц или гинекологических больных является приоритетной.

Рекомендации по лечению и взаимодействию включают:

- рекомендации по поддержке центральной гемодинамики с расчетом дозы вазопрессорных препаратов.

- рекомендации по респираторной поддержке и респираторной терапии.

- расчет физиологических потребностей в жидкости, электролитах. Составление программы по инфузионной терапии на конкретный временной интервал в зависимости от состояния больного.

- рекомендации по проведению рациональной антибактериальной, иммуно-заместительной терапии.

- подробные рекомендации по симптоматической и патогенетической терапии;

- рекомендации по организации взаимодействия (конкретная периодичность выхода на связь, но не менее чем каждые 30 минут).

8.7.7. Требование к оформлению, передачи и хранению медицинской документации при ДИН.

При проведении ДИН, в "Формализованной истории болезни" врач - консультант АДКЦ фиксирует:

- данные о состоянии женщины при постановке на учет и в динамике, диагностическое и терапевтическое представление о больной (изменение тактики обследование и лечения);

- свои рекомендации с интерпретацией в полном объеме по проведению дальнейшей диагностики и лечения (независимо от планируемого выезда реанимационной бригады), оценки степени тяжести состояния;

- информацию, полученную в процессе консультаций от привлеченных врачей и ведущих специалистов ГАУЗ АО "АОКБ", главных внештатных специалистов министерства здравоохранения области по дальнейшей тактики ведения женщины.

- время передачи информации о постановке на учет в АДКЦ, время всех консультаций, время приезда, выезда и состав специалистов.

- при отсутствии выхода врачей медицинских организаций с информацией о динамике наблюдения, консультант АДКЦ обязан сам инициировать связь с медицинской организацией и запросить информацию о текущем состоянии женщины.

Сканированная часть "Формализованной истории беременной, роженицы, родильницы, гинекологической больной" согласно приложению 21, где отражаются рекомендации по обследованию и лечению, врачом-консультантом АДКЦ должна направляться по системе VipN et в медицинскую организацию лечащему врачу поставленной на учет АРКЦ женщины;

Лечащий врач медицинской организации подробно регистрирует в истории беременной, роженицы, родильницы или гинекологической больной все рекомендации врача-консультанта АДКЦ (с указанием времени их получения), обеспечивает вложение полученной по электронной системе и распечатанной на бумажный носитель информации рекомендаций врача-консультанта АДКЦ в историю беременной, роженицы, родильнице или гинекологической больной и обеспечивает выполнение полученных рекомендаций по диагностике и лечению.

Контроль за соблюдением правил постановки на учет в АДКЦ, осуществлением ДИН и выполнением рекомендаций осуществляет заместитель главного врача по лечебной работе медицинской организации, обратившейся за консультативной помощью. Он также незамедлительно должен уведомлять о всех случаях проблем в работе с АДКЦ, если таковые будут отмечаться, непосредственно руководителям ГАУЗ АО "АОКБ" (главному врачу, заместителям главного врача), заместителю министра здравоохранения области.

8.7.8. Обеспечение формирования и представления ежедневной оперативной информации по электронной почте в министерство здравоохранения области за подписью руководителя ГАУЗ АО "АОКБ" о количестве обращений за консультативной помощью, о количестве взятых на учет АДКЦ за предыдущие сутки, о количестве тяжелых больных состоящих на учете в АДКЦ, характере и степени тяжести патологии, результатах лечебно-диагностических мероприятий с прогнозной оценкой состояния);

8.7.9. Проведение экспертизы представленной документации медицинскими организациями области по разбору критических случаев (тяжелых акушерских осложнений у матерей без летальных исходов), с формированием информационной справки под руководством заместителя по родовспоможению ПЦ ГАУЗ АО "АОКБ", уделяя в том числе, особое внимание на выполнение в каждом из данных случаев рекомендаций врачей консультантов АДКЦ.